析“以痛为输”

刘农虞

​（香港大学中医药学院，中国香港）

摘要：“以痛为输”，历代医家进行了解释，近代学者结合临床提出了不同的意见，主要集中于两个方面，一是对疼痛点的不同认识，二是与阿是穴的关系。重温《内经》有关条文，认为“以痛为输”是《灵枢·经筋》提出的取穴方法，而经筋病变多集中于入腠袭筋之体表筋肉之处，其症候主要表现为疼痛为主，并以压痛为主要病理反应，而经筋不能传输气血，无穴可言，唯有“以痛为输”作为治疗经筋痹证的优化取穴方法。“以痛为输”属阿是取穴法的一种，与经穴、奇穴以外无明确定位的一类腧穴的总称——阿是穴的概念不同，当明辨之。

关键词：“以痛为输”、经筋、阿是穴、阿是取穴法

Theanalysis of "pain-point needling"

Liu Nongyu

(Schoolof Chinese Medicine, The University of Hong Kong)

Abstract:Doctors throughout the ages has explanations on“pain-point needling", modernscholars combine clinical and put forward different opinions, mainly focus ontwo aspects, one is a different understanding of the painpoints, second is the relationship with the Ashi points. Author reviews relatedprovisions in “Neijing”, consider "pain-point needling" is the acupointselection method raised out from “Lingshu Jingjin”, andmeridiansinews diseases mostly concentrated in the location between the body surfaceand the muscles, where it’s entering striae invading sinews, its main symptom ispain, main pathologic response is tenderness.Meridian sinews cannot transmit energy and blood so no acupoints can mention,only “pain-point needling” be the optimized acupoint selection method treating meridian sinews Bi-syndrome. “Pain-point needling" is one of the Ashi pointselection methods, it differs from Ashi point’s concept (a generic name for a categoryof the acupointswithout clear locations, those otherthan meridian acupoints and extra-meridian acupoints), that should be distinguished clearly.

Key words: “pain-point needling”, meridian sinews, Ashi points,Ashi point selection method

《灵枢·经筋》中，每一段经筋病的结尾部分都有一段内容几乎完全相同的文字，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输” 。其中对“以痛为输”，历代医家进行了解释，近代学者结合临床提出了不同的意见，主要集中于两个方面，一是对疼痛点的认识，如胥氏[1]认为 “以痛为输”是以患者所述痛处作为取穴标准，而王氏[2]认为疼痛不能反映病因，痛处不一定便是病位，痛处未必是最佳针刺点。二是与阿是穴的关系，如安徽中医学院、上海中医学院编著的《针灸学辞典》：“阿是穴，指按压痛点取穴。”而赵氏[3]认为二者有相同也有区别，反映不同层次治病经验。“以痛为输”是直接取病症处针刺的一般治疗经验；“阿是穴”为局部反映点，亦即刺灸敏感点，是取病症处反应点针灸的特殊经验。“天应穴”“不定穴”同“以痛为输”，而不同于“阿是穴”。陈氏等[4]更提出了阿是穴有广义与狭义之分。对此笔者重温《内经》有关条文，有些新的认识，与同道商榷。

1、体表筋肉为经筋病的主要病位

《灵枢·经筋》所描述的经筋十二痹症候，主要表现在经筋分布的体表部位，仅少数涉及体腔筋膜病变所致的脏积（息贲、伏梁）。究其原因，筋痹，属痹症范畴，其病因也为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论篇》），其病机为营卫之气运行失常。正如《素问··痹论篇》曰：“帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”其义为营卫运行正常，“不与风寒湿气合”，就不会引起痹病。只有在营卫运行失常的情况下，复感风寒湿邪，才会致病。痹症有四季遇邪得病之骨、筋、脉、肌、皮痹；有痹病久而不去，内舍于其合之肾、肝、心、脾、肺痹及肠痹、胞痹。从《灵枢·经筋》所描述的经筋十二痹症候来看，主要是指筋痹，涉及肌痹等。从症候涉及的部位来说，与卫气“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”的部位大体相近。《素问·疟论篇》又曰：“帝曰：夫子言卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪气入，入则病作，今卫气日下一节，其气之发也，不当风府，其日作者奈何？岐伯曰：此邪气客于头项，循膂而下者也。故虚实不同，邪中异所，则不得当其风府也。故邪中于头项者，气至头项而病；中于背者，气至背而病；中于腰脊者，气至腰脊而病；中于手足者，气至手足而病。卫气之所在与邪气相合，则病作。故风无常府，卫气之所发必开其腠理，邪气之所合，则其府也”。《灵枢·岁露论》进一步解释“夫风之与疟也，相与同类……风气留其处，疟气随经络”。即当卫气不足，腠理开发，邪气乘机袭入，邪气入则病。因风邪侵袭人体没有一定的部位，只要卫气与之相应，腠理开发，邪气得以凑合，就能致病，其病变部位就是邪气侵入的地方，且相对固定。正如《灵枢·卫气失常》道：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”杨上善进一步阐述道“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”（《太素·经筋》）。 综上所述，筋痹病机是：卫气不足，腠理空虚，风寒湿邪乘机侵入，入腠袭筋为病。因风邪善行速变，侵袭人体没有常处，只要卫气与之相应，邪气得以入腠袭筋，就能致病，由于经筋中无空，不能传输病邪，故其病变部位就是邪气侵入，风气留其处，即入腠袭筋之处，故固定不移。经筋病变部位由于与卫气分布大致相近，且筋病与卫气不足有关，故大多在卫气分布的体表之处。所以经筋症候以体表局部病变为主，且相对固定。

2、疼痛是经筋病的主要病理反应

《内经》将经筋病称为痹证，分别以春夏秋冬结合孟仲季来命名，如足太阳筋病，命名为仲春痹。其经筋十二痹的症候与疼痛有何关系？为此笔者将有关《灵枢··经筋》的症候进行了整理，发现经筋病的症候，主要可分为三个部分，即筋病所致的感觉异常症候，筋病所致的运动障碍症候以及筋病所致的脏器等其它症候。全部症候共115个，其中感觉异常症候为73个，分别以痛、转筋、支、筋急、挛、肿、跳坚等描述；运动障碍症候23个，分别以筋纵、折、举、转动、屈伸、俯仰等描述；其它脏器症候19个，分别以目、耳、舌、口僻、瘘、痫瘛及痉、维筋病、疝、息贲、伏梁、吐血等描述。经筋病的症候以感觉异常症候为主，占63.5%，而在感觉异常症候中以痛、转筋、支为主要症候（包括叙述模糊的如“当所过者支、转筋、痛”有7条经筋之中分述18条），分别“痛”有33（28+5）个、“支”有13（7+6）个、“转筋”有14（7+7）个症候。尤其对痛的描述最为详尽，指出疼痛的性质与部位。如疼痛的性质有痛、引痛、扭痛、转筋痛等；指明疼痛部位，如跟、内踝、膝内辅骨、内辅、阴股、髀、肘内锐骨后廉、腋下、腋后廉、绕肩胛、眇、季胁、两胁、脊内、胸、缺盆、膺乳、膺中、颈、颔、脐、阴器、耳痛等；以及有5条筋以“当所过者痛”描述（手太阳、太阴、阳明、少阴筋与足少阴筋）。经筋病的症候之中，疼痛占总症候的28.7%，占感觉异常症候的63.5%。结合《素问·痹论篇》“帝曰：痹，或痛，或不痛，或不仁……其故何也？岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁……帝曰：夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则中，在于脉血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者则不痛也。凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”从中得知，《内经》将疼痛是作为痹症的主要症候来认识的，但还有不痛、不仁等表现。经筋十二痹，属于痹症范畴，主要指筋痹，涉及肌痹等。可见，疼痛是痹症，尤其是经筋痹证的主要病理反应。

3、压痛是经筋病取穴定位的主要法则

“以痛为输”，杨上善解释道“输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴不必依诸输也。” 由此，后世医家遵从，并演变为针灸的常用取穴方法。重温《内经》有关条文，“以痛为输”除《灵枢·经筋》谈到外，还有《素问·骨空论篇》也曰：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八廖与痛上”及“先以指按之痛，乃刺之”（《素问·缪刺论》），可见“以痛为输”是一种针灸取穴方法。除此之外，《内经》中还有以患者的感觉来取穴的方法，如按之舒服的取穴法（《灵枢·五邪》：“邪在肺．．．．．．取之膺中外输，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”），与按之痛减的取穴法（《灵枢·　背输》曰：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也”）；也有以医生手下的感应来取穴的方法。如穴下筋结（《素问·骨空论》“缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之”）及应指跳动或噫嘻者（《灵枢·刺节真邪》：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”；《素问·骨空论》“灸噫嘻，噫嘻在背下侠脊傍三寸所，压之令病人呼噫嘻，噫嘻应手，”）。观之当今，常用取穴方法有二种，即以阳性物与阳性反应为依据的取穴方法。以阳性物为依据的有“以灶为腧”，“以筋结为腧”“以动（噫嘻）为腧”等；以阳性反应为依据的有“以痛为腧”，“以痛减为腧”“以舒为腧”等。可见压痛并非唯一的病理反应。而经筋相对经脉而言，其筋中无空，不能传输气血，无气血出入之处，故无穴可言[3]。加之经筋病候，以入腠袭筋之处为病灶，且相对固定，又疼痛为经筋病的主要表现，故提出“以痛为输”为主的取穴方法，这种以主带次，以点带面的方式，可谓较佳的选择。笔者结合临床体会认为，治疗经筋病时，“以痛为输”是为简便易用的取穴方法，如能结合其他方法，则定位更准，疗效更佳。

4、“以痛为输”属阿是取穴之法

　　目前在中医学界，出现阿是穴常被视同“以痛为输”的现象。其源来自《针方六集》“天应穴，即《千金方》阿是穴。《玉龙歌》谓之‘不定穴’。但痛处，就于左右穴道上卧针透痛处泻之，＜经＞所谓‘以痛为输’是也”（卷一《附：针经不载诸家奇穴》）。按“天应穴”，据《针经摘英集·治病直刺诀》载：“凡痛勿便攻之，先以正确处针之，穴名天应穴，针名决痛针。针讫以手重按捻之，而随经刺穴即愈。谓痛捻之发散，荥卫流行，刺之速愈也。”[3]

“以痛为输”是经筋病的主要取穴方法，语出《灵枢·经筋》，在《内经》中还有《素问··骨空论篇》也曰：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八廖与痛上”及其他取穴法的条文，由于此法使用时需要询问患者的感受（阿是，吴蜀方言）， 故称为阿是取穴法。而阿是穴首见于《千金要方·灸例》“吴蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验。故曰阿是穴也。”1983年《针灸学》首次出现三类腧穴分类法，即经穴、奇穴、阿是穴。书中载：“阿是穴又称压痛点、天应点、不定穴等。这一类腧穴既无具体名称，又无固定位置，而是以压痛点或其它反应点作为针灸部位。”笔者认为三者之间，其概念不同，不可混淆。阿是穴是腧穴分类后的一类腧穴的总称，因阿是穴不像经穴、奇穴般有明确定位，必需以压痛点或其它反应点作为取穴方法来定取穴位。故阿是穴与阿是取穴法是不同的概念，阿是取穴法是定取穴位的方法，可适用于经穴、奇穴以及阿是穴的定取，而阿是穴是以阿是取穴法为主要手段来定取穴位的，并须排除经穴、奇穴后的一类腧穴。而“以痛为输”则是阿是取穴法中的一种主要的取穴定位方法，主要适用于经筋病中。

　　综上所述，经筋病属于痹证范畴，为筋痹，涉及肌痹等，其病，因卫气不足，腠理开泄，风寒湿邪乘虚入侵，入腠袭筋为病。因风邪善行速变，侵袭人体无常处，只要卫气与之相应，邪气得以入腠袭筋，就能致病，由于经筋分布与卫气输布之处（循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹）大致相近，加之筋中无空，不能传输病邪，故其病变多集中于入腠袭筋之体表筋肉之处。其症候主要表现为疼痛，并以压痛为主要病理反应，而经筋不能传输气血，无穴可言，唯有“以痛为输”作为治疗经筋痹证的优化取穴方法。“以痛为输”属阿是取穴法的一种取穴法，与经穴、奇穴以外无明确定位的一类腧穴的总称——阿是穴的概念不同，当明辨之。

参考文献

[1]胥荣东.《灵枢··经筋》治则简析[J].针灸临床杂志，2010，26（10）：:64-67.

[2]王茵萍.经筋病“以痛为输腧”刍议[J].中国针灸，2000，（6）：375-377.

[3]赵京生.“以痛为输”与“阿是穴”概念术语考辨[J].针灸研究，2010，；35（5）：338-390.

[4]陈艳杰，昭雪，高旸.阿是穴的狭义与广义之分[J].西部中医药，2012：；25（1）：55-56.

刘农虞（1958-）

香港大学中医药学院教学顾问

硕士课程学术主任中医针灸

研究方向：经筋理论与针灸临床研究；