筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征的临床研究

 

单位代码: 10680

学 号: 20172378

更为*罗条丸*

硕士学位论文

筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征的临床研究

Clinical study on the treatment of shoulder impingement
syndrome by combining manipulation with sinew
acupuncture

培养单位  第三附鳳医院 

研究生姓名  刘雷斌

学科、专业  中医骨伤科学 

学位类型  专业学位 

指导教师  杨景帆

二。二0年四月

硕士学位论文

筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征的临床研究

Clinical study on the treatment of shoulder impingement
syndrome by combining manipulation with sinew acupuncture
申请人姓名  刘霄斌

学科、专业  中医骨伤科学 
研究方向骨与关节疾病治疗方法的临床研究

申请学位类型  专业学位

指导教 J  杨景帆

完成日期  O二。年四月 

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(保密论文在解密后应遵守此规定)

论文作者签名:H鳴翅 导师茲二暮伯期:a。年Ic

本人及导师同意将论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子社”进行电 子和网络出版,并编入CNKI系列数据库,传播本学位论文的全部或部分内容,同意 按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。

 

中文摘要 1

Abstract 3

英文缩略词表 6

引言 7

第一部分 临床研究 8

1临床资料 8

  1. 1病例来源 8
  2. 3 诊断 8

1.5 8

1.6剔除病例标准 9

1.7脱落标准 9

2研究方法.....- 9

  1. 1研究方案设计及样本量计算 9

2.2随机数字表法 9

  1. 3收治后处理 10
  2. 4 治疗方法 10
  3. 5疗效性观察指标 12
  4. 6疗效评判标准 12

2.7安全性观察 13

  1. 8 不良反应处理 13

2.9统计学分析 13

3 ,,•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••, 14

  1. 1两组患者病例脱落情况 14
  2. 2 基线资料对比 14
  3. 3两组患者治疗前后VAS评分对比 17
  4. 4两组患者治疗前后Constant-Murley评分对比 19
  5. 5疗效比较 27
  6. 6安全性比较 27

4讨论 27

  1. 2 中医学对于SIS的认识 29

4.3筋针治疗SIS的可行性 31

  1. 4传统针刺疗法的选穴 34
  2. 6筋针联合京法松解对于京疗SIS的确立及可行性 36

5临床疗效分析 39

  1. 1两组患者患肩疼痛分析 39

5.2两组患者患肩功能分析 39

结论 42

不足与展望 43

参考文献 44

47

:肩a •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 47

综述二:筋针疗法的研究进展 58

第三部分附录 63

附录1 63

附录2 66

附录3 67

附录4 68

Wl 69

发表文章 70

致谢 71

中文摘要

筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征的临床研究

目的:通过对比筋针配合手法与传统针刺配合手法治疗肩撞击综合征的临床观察,探 讨这两种治疗方法的临床疗效、可行性及其存在的问题,并作出客观系统的评价。 方法:选取2018年12月至2020年1月期间,到昆明市中医医院骨科门诊就诊的66名肩撞 击综合征患者进行临床研究,其中男性30例,女性36例,最小年龄40岁,最大年龄65 岁;将符合条件的66例患者使用随机数字表法分为观察组和对照组。其中观察组33 例,对照组33例。观察组使用筋针配合手法进行治疗,每天治疗1次,5次治疗为1个 疗程,每个疗程结束后休息2天,共治疗3个疗程。对照组使用传统针刺配合手法进行 治疗,每天治疗1次,5次治疗为1个疗程,每个疗程结束后休息2天,共治疗3个疗程。 两组患者治疗过程中均采用肩关节Constant-Murley评分及VAS评分分析评价治疗效 果,并分别于第1天治疗后以及开始治疗后第7、14、21天进行评分,最后建立数据库, 应用SPSS 22.0进行统计学分析。

结果:

因研究过程中疗程不完整、不配合疗效评价等原因,有4例病例脱落,最终共62 例肩撞击综合征患者完成本次研究,观察组及对照组各31例。

1 .基线比较:

两组患者的性别、年龄、患侧等方面差异均无统计学意义(P>0.05),两组基 线水平相当,具有可比性。

  1. VAS评分比较:

组内比较:观察组在第1天治疗后以及开始治疗后的第7天、14天、21天VAS评分 与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05);对照组在第1天治疗后VAS评分 与治疗前相比,差异无统计学意义(P>0.05),对照组在开始治疗后第7、14、21天 VAS评分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

组间比较:观察组与对照组在第1天治疗后的VAS评分进行组间比较,差异具有 统计学意义(P<0.05):观察组与对照组在开始治疗后第7、14、21天的VAS评分进 行组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

  1. Constant-Murley评分比较

组内比较:观察组在第1天治疗后以及开始治疗后的第7天、14天、21天的 Constant-Murley各项评分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05);对照 组在第1天治疗后Constant-Murley评分与治疗前相比,在疼痛、日常活动、活动度、 肌力方面,差异均无统计学意义(P>0.05),在总分方面与治疗前相比,差异具有 统计学意义(PV0.05) 0对照组在治疗开始后第7、14、21天的Constant-Murley各项 评分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

组间比较:

(1) 观察组与对照组在第1天治疗后的Constant-Murley评分进行组间比较,在疼 痛及总分方面,差异具有统计学意义(PV0.05),在日常生活、肩关节活动度、肌 力方面,差异均无统计学意义(P>0.05);

(2) 观察组与对照组在开始治疗后第7天的Constant-Murley评分进行组间比较, 在日常生活、总分方面,差异均具有统计学意义(PV0.05),在疼痛、肩关节活动 度、肌力方面,差异均无统计学意义(P>0.05);

(3) 观察组与对照组在开始治疗后第14天的Constant-Murley评分进行组间比较, 在日常生活、肩关节活动度、肌力、总分方面,差异均具有统计学意义(PV0.05), 在疼痛方面,差异无统计学意义(P>0.05);

(4) 观察组与对照组在开始治疗后第21天的Constant-Murley评分进行组间比较, 在日常生活、肩关节活动度、肌力、总分方面,差异均具有统计学意义(PV0.05), 在疼痛方面,差异无统计学意义(P>0.05);

结论:筋针联合手法松解治疗肩撞击综合征疗效显著,能有效改善患肩的功能,提高 患肩的活动度,尤其对于患肩的即刻镇痛作用显著。

关键词:筋针;手法松解;肩撞击综合征;运动针法

Abstract

Clinical study on the treatment of shoulder impingement syndrome by
combining manipulation with sinew acupuncture

Objective: The paper compares the clinical observation of combining manipulation with sinew acupuncture and combining manipulation with acupuncture fbr shoulder impingement syndrome, and explores the clinical efficacy, feasibility and existing problems of the two therapies, and makes an objective and systematic evaluation.

Methods: From December 2018 to January 2020, 66 patients who suftered from Shoulder Impingement Syndrome and received treatment in the Kunming Hospital Of Traditional Chinese Medicine Department of Orthopedics was selected. Among them, 30 cases were males and 36 cases were females, with the minimum age of 40 years old and the maximum age of 65 years old. 66 eligible patients were randomly divided into observation group and control group. There were 33 cases in the observation group and 33 cases in the control group. The observation group was treated with sinew acupuncture and manipulation once a day, 5 times fbr 1 course of treatment, and 2 days fbr rest after each course of treatment fbr a total of 3 courses of treatment. The control group was treated with filiform needle manipulation once a day, 5 times a day fbr a course of treatment, with 2 days fbr rest between the courses of treatment, 3 courses of treatment in total. In the treatment process, curative effect in both groups were evaluated with the shoulder joint Constant Murley score and VAS score analysis, and were scored on the 1st, 7th, 14th and 21st day after treatment. Finally, a database was established and SPSS22.0 was used for analysis.

Results:Due to incomplete course of treatment and some patients who did not comply with treatment during the study, four cases were exfoliated, a total of 62 SIS patients completed the study, including 31 in the observation group and 31 in the control group.

1.Baseline comparison:

There was no statistical difference between the two groups in gender, age, and affected side (P > 0.05), and the baseline level of the two groups was comparable.

 

  1. Comparison of VAS scores:

Comparison within the group:VAS scores in the observation group on the 1st, 7th, 14th and 21st day after treatment were significantly different from those before treatment (P v 0.05). In the control group, the difference of VAS score on the 1st day before and after treatment was not statistically compared (P > 0.05). In the same group, VAS scores on the 7th, 14th and 21st day after treatment were compared with those before treatment, and the difference was statistically significant(P < 0.05).

Comparison between groups: on the 1st day, VAS scores of the observation group were compared with those in control group after treatment, and the difference was statistically significant (P < 0.05). On the 7th, 14th and 21st day, VAS scores of the observation group were compared with those in control group after treatment, and the difference was not statistically significant (P>0.05)

  1. Comparison of Constant-Murley scores

Comparison within the group: on the 1st, 7th, 14th and 21st day, the Constant-Murley scores of the observation group was compared before and after treatment, and the difference was statistically significant (P < 0.05). On the 1st day, the Constant-Murley scores in the control group was compared before and after treatment, and the difference in pain, daily activity, activity level and muscle strength was not statistically significant (P > 0.05), and the difference in total score was statistically significant (P < 0.05). On the 7th, 14th and 21st day, the Constant-Murley scores in the control group were compared before and after treatment, and the difference were all statistically significant (P < 0.05).

Comparison between groups:

  • On the 1st day, the Constant-Murley scores were compared between the observation group and the control group after treatment, and the differences in pain and total score were all statistically significant(P < 0.05), but the differences in daily life, range of motion of shoulder joint, and muscle strength were not statistically significant (P > 05).
  • On the 7th day, the Constant-Murley scores were compared between the observation group and the control group after treatment, and the differences in daily life and total score were all statistically significant < 0.05), but the differences in pain, range of motion of shoulder joint, and muscle strength were not statistically significant (P > 05).
  • On the 14th day, the Constant-Murley scores were compared between the observation group and the control group after treatment, and the differences in daily life, range of motion of shoulder joint, muscle strength and total score were all statistically significant(P < 0.05), but the difference in pain were not statistically significant (P > 0.05).
  • On the 21st day, the Constant-Murley scores were compared between the observation group and the control group after treatment, and the differences in daily life, range of motion of shoulder joint, muscle strength and total score were all statistically significant(P < 0.05), but the difference in pain were not statistically significant (P >05). Conclusion: sinew acupuncture combined with manipulation for shoulder impingement syndrome has a significant therapeutic effect, which can effectively improve the function and the mobility of the affected shoulder, and the analgesic effect on the affected shoulder is significant and immediate.

Key words: sinew acupuncture; manipulation; Shoulder Impingement Syndrome; exercise acupuncture

英文缩略词表

英文缩写 英文全称 中文全称
SIS Shoulder Impingement Syndrome 肩撞击综合征
VAS Visual Analogue Scale 疼痛视觉模拟
ASD Arthroscopic Subacromial Decompression 关节镜肩峰下间隙减压术
AI Acromion Index 肩峰指数
GHL Glenohumeral ligament 盂肱韧带
SA Sinew Acupuncture 筋针

 

引言

肩撞击综合征(Shoulder Impingement Syndrome, SIS)是指肩关节在前屈、外展 活动时,肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间的反复摩擦、撞击而引起的一种慢性肩部疼 痛病症,又称为肩峰下撞击综合征、疼痛弧综合征、游泳肩等,是肩部最常见的疾病, 可导致肩关节活动受限、肌力下降,严重者不能梳头、穿衣等。如治疗不及时,病程 后期可能会继发肩袖撞击撕裂损伤,甚至是巨大的肩袖撕裂,对患者日常生活及各个 方面都有极大的破坏和影响。

SIS发病机制从目前研究来看是由多方面引起的综合性因素,可分为解剖学因素 以及动力学因素。解剖学因素主要为异常的骨质结构与形态所引起,动力学因素主要 为肩关节相关肌肉、肌腱的劳损,肌力下降,维持肱骨头位置的力量减弱,导致肩关 节外展上举时肱骨头位置偏移并与肩峰发生撞击。

目前,对于SIS的治疗通常可分为保守治疗和手术治疗,对处于Neer分期为I、 II期的SIS患者可以选择保守治疗:如口服非备体类消炎镇痛药物、局部封闭、物理 治疗、中药治疗、针灸治疗等。对于Neer分期为III期或是经保守治疗无效的SIS患 者可选择行手术治疗:如肩关节镜下肩峰成形术、开放性手术等。相较于手术治疗而 言保守治疗更为经济,对于I、II期的SIS患者有一定的治疗效果,但治疗效果并不 稳定且容易反复。而手术治疗存有一定的风险,相对费用较大,对部分患者来说负担 较重,且术后患者的满意程度差异较大。

由于国内人民对于肩周炎思想的根深蒂固,因此经常将此病误以为肩周炎,并采 取了不适当的治疗措施,导致治疗效果并不满意。考虑到我国S1S患病人群冃前还是 以长期从事体力工作的劳动人民为主,对手术治疗的接受度有限,且肩峰形态的异常 并不是造成SIS的唯一原因,即并非所有的SIS患者都能从肩峰成形术当中获益,因 此本课题从我国国情出发,探索我国传统医学对于SIS患者保守治疗的可行性,从中 挖掘更高效、更满意的治疗方式。

 

第一部分临床研究

1临床资料

  1. 1病例来源

本研究所选病例均源于2018年12月至2020年1月昆明市中医医院骨科门诊并符合 纳入标准的肩关节撞击综合征患者。

1.2病例资料

共收集病例66例,男性26例,女性32例,其中最小年龄为40岁,最大年龄为65 岁;以上66例患者釆用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组及对照组各33例。 1.3诊断标准

参照《临床诊疗指南骨科分册》[,1

(1) 冈上肌附着点和肩峰前缘压痛;

(2) 疼痛弧征阳性;

(3) Neer撞击试验阳性;

(4) Hawkins-Kennedy 撞击试验阳性;

(5) 肩峰下间隙封闭试验阳性;

(6) X线片可无异常表现或可见肱骨大结节囊性变或可见肩峰前1/3下缘硬化;

(7) 患肩前屈及外展肌力减弱。

1.4纳入标准

(1) 符合上述诊断标准;

(2) 年龄18-65岁;

(3) 知情同意,自愿接受本研究的患者;

(4) 治疗前7天未服用过非留体抗炎药及与同等功效的其他治疗。

  1. 5排除标准

(1) X线提示肩峰形态为钩状肩峰的患者;

(2) 肩关节核磁提示肩袖撕裂、盂唇损伤者;

(3) 肩关节周围骨折病史、脱位病史、肩部周围的手术病史,以及肩关节合并 损伤性、风湿免疫性、感染性、肿瘤、结核、化脓等影响肩关节运动功能的疾病;

(4) 患肢有血管神经损伤史者;

(5) 妇女妊娠及哺乳期者;

(6) 有严重心脑血管、肝肾功能不全等内科系统疾病及精神病患者。

1.6剔除病例标准

(1) 纳入后发现伴有排除标准疾病者;

(2) 最终诊断不符合本病的病例;

(3) 未按治疗方案进行,无法判定疗效的病例;

(4) 资料不全,影响到有效性和安全性判断者。

1.7脱落标准

(1) 患者因个人原因主动退出治疗;

(2) 治疗期间不能配合治疗者;

(3) 研究过程中,不能定期进行疗效评价的患者;

(4) 治疗周期不够,未达到规定治疗周期的患者。

  1. 8中止试验标准

(1) 试验期间患者机体出现恶化,机体状态不允许继续进行试验者;

(2) 出现不良反应,如:晕针、滞针、弯针、断针等;

(3) 患者因自身原因不愿继续试验的患者;

(4) 因不可抗力因素需中止试验。

2研究方法

  1. 1研究方案设计及样本量计算

在本次研究中,分为观察组与对照组共计两组,观察组予筋针联合手法进行治疗, 对照组予传统针刺联合手法进行治疗。根据相关文献报道'皿以及前期试验,对照组 治疗SIS的有效率定为73%,观察组治疗SIS的有效率定为99.5%,本次研究中设定 a=0.05, p=0.1,查正态分布分位数表:no.o5= 1.6449,卩o.i=1.2816。根据优劣性临床试 验的样本量计算⑷:n=2P(l-P)(M+卩0)2/(p「p2)2,其中P|为观察组有效率,P?为对照组 有效率,P=(P)+P2)/2, n为每组的病例数,根据上述公式计算得n=28.9265811,向上 取整数n=29,将本次研究失访率控制在10%以内,计算得出n=32.22,向上取整数n=33, 即观察组、对照组各33例,共计66例。

  1. 2随机数字表法

本次研究中使用随机数字表法氐进行分组,将66例患者按就诊顺序编为1至66 号,从随机数字表'句中随机选取一个数字(72),按从左向右的方向按顺序选取66 个随机数字,将每一个随机数字除以组数(2),余数为几就归为第几组(例如:余 数为“1”就归为第1组,即观察组),若能整除则将组数(2)视为余数,并归入相 应组内(第2组,即对照组)。若两组人数不均需进行调整,则在所选的最后一个随 机数后再读取一个随机数,并将此随机数除以待调整的人数N,余数为几就把多余人 数组中的第几例抽出调整,若能整除则视待调整的人数N为余数,以此类推。

  1. 3收治后处理

(1) 整体评估检查:病史询问、整体评估、血压、心率等相关检查;

(2) 仔细核对病例信息是否符合诊断、纳入标准;

(3) 治疗前进行相关评分:VAS评分、肩关节Constant-murley评分;

(4) 告知患者本人及家属相关治疗风险及可能出现的不良反应,需患者本人及 其家属充分了解后,签署本次研究知情同意书。

2.4治疗方法

(1) 对照组(传统针刺联合手法松解组),传统针刺治疗后予手法松解治疗, 每天治疗1次,5次治疗为1个疗程,每个疗程结束后休息2天,共治疗3个疗程, 总计21天(包含疗程间休息时间)。

(2) 观察组(筋针联合手法松解组),筋针治疗后予带针进行手法松解治疗, 每天治疗1次,5次治疗为1个疗程,每个疗程结束后休息2天,共治疗3个疗程, 总计21天(包含疗程间休息时间)。

2.4. 1肩关节传统针刺治疗操作规程

传统针刺操作方法:常规消毒后,用0.30mmx40mm 一次性针灸针在冈上肌止点 (肱骨大结部)直刺1针。第一针两旁(约1cm)各刺一针,以60。斜刺进针,针尖 偏向患处中心。另取合谷、曲池、手三里、臂孺、肩關、巨骨、肩井、秉风、天宗、 肩贞、肩醪,其中秉风穴沿冈上肌长轴45。斜刺,天宗穴平次进针;肩弱穴、巨骨穴、 肩醪穴向斜下方斜刺进针;其余穴位直刺进针。阿是穴局部压痛处选穴,围绕压痛处 45。斜刺进针。进针后行提插捻转手法,得气后,留针20min,留针结束后行手法松 解。

2.4.2肩关节筋针治疗操作规程

筋针方法:取穴:在患肩周围寻找压痛点或是结节、条索区域,并以此为筋穴点。 操作:在上述筋穴点进行常规消毒,以规格为0.4mmx40mm的筋针与皮肤呈15。方向 快速进针,针刺深度不宜过深,一般距皮肤表面l-3cm,进针后沿皮下顺着肌纤维走 行或是条索走形方向进行松解粘连的组织或结节,同时嘱患者活动肩部,以疼痛减轻 为宜,如疼痛未见减轻则调整针刺方向后重复以上治疗。松解后留针15min,嘱患者 留针期间以平时引起肩关节疼痛的姿势开始运动,逐渐进行肩关节的前屈、外展、上 举等动作,期间如针刺部位有针刺样疼痛应立即停止运动,并调整针尖方向,如有头 晕心慌等不良反应应立即停止治疗,并釆取相应措施。

在操作过程中应注意筋针的针柄应该与三角肌纤维的方向相平行,尽量避免刀刃 切断三角肌纤维。此外,针柄在操作时应尽量贴近肩峰骨面,避免给冈上肌带来不必 要的损伤气

2.4.3肩关节手法松解操作规程

(1) 患者肩部带针在术者的帮助下进行肩关节的被动运动,以放松患处部分肌 肉,同时缓解患者的紧张感;

(2) 患者坐位,术者位于患者患侧,嘱患者患侧手掌搭于健侧肩膀,术者一手 扶住病人患侧肘关节向头部方向上举,上举的过程中,术者用另一只手的拇指从上臂 内侧下1/3处向肩胛骨外缘方向边移动边点按,依次点按肱三头肌、三角肌后束、大 圆肌、小圆肌、冈下肌区域以及背阔肌止点附近区域,点按方向在上臂及腋窝处均以 由内侧向外侧的方向为宜;

(3) 患者坐位,患侧手掌尽量贴于头枕部区域,术者一只手扶住病人患侧肘关 节并帮助患侧上臂进行外展上举动作,术者用另一只手的拇指从患侧肱骨内上誤位置 沿上臂内侧至腋窝后侧边移动边点按,依次点按肱三头肌、三角肌、大圆肌、小圆肌、 冈下肌、背阔肌等区域,点按方向应以由内侧向背侧为宜;随后患者处于同样姿势, 术者用一只手的拇指点按患肩三角肌的起点区域;

(4) 患者坐位前倾,术者站于患者背侧,双手拇指分别位于健侧与患侧冈下肌 起点位置,双手同时沿患者两侧的冈下肌走形方向边移动边点按,依次点按相应的冈 下肌、小圆肌、大圆肌所属区域,点按方向应朝向患者两侧的肩峰前外侧方向;

(5) 患者坐位前倾,术者双手拇指位于患侧肩胛骨内侧缘中点位置,双手拇指 分别向肩胛骨的上角和下角边移动边点按,点按区域应在大、小菱形肌止点区域,点 按时应避免按在肩胛骨上,点按方向应朝向患侧肩胛骨方向;

 

(6)患者坐位,术者站患者背侧,一只手扶住健侧肩部,另一手以第7颈椎棘 突位置为起点向患侧肩峰外缘边移动边点按斜方肌,点按方向以从下向上。

在手法过程中有时可触及条索状及粘连,应遵循上述点按方向使粘连消除为宜。 手法松解控制在15〜20min,时间不宜过长。观察组为带针进行手法松解,松解时应 尽量避免对针尾的触碰;对照组为不带针手法松解,在传统针刺治疗后取出针灸针, 经lOmin休息无身体不适后进行手法治疗。两组患者在手法操作方面保持一致。

  1. 5疗效性观察指标
  2. 1 肩关节 Constant-Murley 评分

Constant-murley肩关节功能评分量表(见附录3) 一共为100分,主要由疼痛(15 分)、日常生活(20分)、肩关节主动活动范围(40分)以及肌力测试(25分)构 成,分数越高,则认为肩关节功能越佳。于治疗前、第1天治疗后、开始治疗后第7 天、14天、21天进行评分。

  1. 5. 2 VAS疼痛评分

VAS评分(见附录4)通过一条长10cm的直线完成,直线的两端依次代表“无 疼痛感”与“剧烈疼痛感”。受试者依据自身的疼痛状态在上述直线中进行标记,疼 痛程度越低,则分数越低。0分代表没有疼痛感,低于3分代表疼痛程度较轻,可以 忍受,4〜6分代表较为疼痛,尚可忍受,7~10分代表疼痛感剧烈,无法忍受,对日 常生活、工作及睡眠均产生一定影响。于治疗前、第1天治疗后、开始治疗后第7 天、14天、21天进行评分。

  1. 6疗效评判标准
  2. 6. 1肩关节Constant-Murley评分系统疗效判定指标

肩关节整体功能情况使用Constant-Murley评分系统进行评价:

优:N90分,良:89〜75分,可:74〜60分,差:V60分。

  1. 6. 2 VAS评分系统疗效判定指标

肩关节疼痛情况使用VAS评分系统进行评价:

优:0分,良:1~3分,可:4〜6分;差:7~ 10分。

2.6.3肩撞击综合征总体疗效判定指标

疗效判定标准:通过临床症状,结合Constant-murley评分拟标准如下丄:

治愈:肩部疼痛消失,肩关节功能完全或基本恢复,Constant评分N90分; 显效:肩部疼痛基本消失,肩关节功能明显改善,Constant评分75~89分; 有效:肩部疼痛减轻,肩关节功能有所改善,Constant评分60〜74分; 无效:肩部疼痛、肩关节功能无改善,Constant评分V60分。

  1. 7安全性观察
  • 生命体征如:血压、脉搏等;
  • 治疗前后密切观察有无任何不良反应,避免出现安全隐患。
  1. 8不良反应处理
  2. 1滞针

滞针是由于针刺后,肌肉强烈的收缩,或行针时单方向的过度捻转造成肌肉组织 缠绕针体,亦或是留针时间过长所造成,主要表现为行针时强烈的疼痛。发生滞针时 可循经按压周围皮肤或可在臉穴周围再针刺一针,对于因过度捻转造成的滞针可反方 向的捻回即可恢复。

  1. 8.2弯针

出现弯针后,应顺着针的弯曲角度及方向缓慢拔出,避免用力过猛导致断针。

  1. 8.3断针

针刺后由于行针手法的不当,或是臉穴局部肌肉强烈的收缩导致针身折断,断针 留于臘穴内。发生断针时应先嘱患者不要紧张不要乱动以免断针陷入深层组织,若残 端显露可通过镣子将断针取出,若残端并无显露可用手指挤压针孔两旁的皮肤并使残 端暴露,通过镣子取出。若断针较深时需手术取出。

  1. 8. 4晕针

针刺时如遇各种不适感,头晕、心悸、恶心、面色苍白、出冷汗等,立即停止当 前治疗,并嘱患者平卧休息予温开水口服,如遇晕针较重导致昏迷的患者,应针刺或 按压人中、内关、涌泉等穴位,如患者呼吸微弱应立即进行抢救。

  1. 9统计学分析

本次研究数据应用SPSS 22.0软件进行统计学的分析。定性资料用卡方检验,计 量资料以均数土标准差表示(x±s);组间两两比较,当需要比较的数据符合正态分 布且满足方差齐性时,釆用独立样本,检验进行比较;当需要比较的数据符合正态分 布但不满足方差齐性时使用,检验;当需要比较的数据不符合正态分布时,采用 Wilcoxon秩和检验。组内治疗前后比较时,当治疗前与治疗后数据的差值符合正态分 布时,釆用配对样本r检验;当治疗前后数据的差值不符合正态分布时,釆用配对设 计的Wilcoxon秩和检验。检验结果均以P>0.05表示差异无统计学意义,PV0.05表示 差异有统计学意义。

3结果与分析

  1. 1两组患者病例脱落情况

如表1,本次研究共入组66例,分为观察组和对照组,每组各33例,其中观察 组有2例患者分别在治疗开始后第5天、第9天因个人原因不愿继续治疗退岀本次研 究,按脱离病例处理;对照组中有2例患者分别在治疗开始后第10天、第11天因个 人原因不愿继续治疗退出本次研究,按脱落病理处理。最终共有62例患者完成本次 研究,每组31例,脱落率为6.06%。

表1本次研究病例脱落情况

总人数 脱落人数 完成人数 脱落率
66 4 62 6.06%

 

3.2基线资料对比

  • 比较两组患者性别情况;
  • 比较两组患者年龄情况;
  • 比较两组患者伤侧情况;
  • 比较两组患者治疗前VAS评分情况;
  • 比较两组患者治疗前Constant-Murley评分情况
  1. 1两组患者性别对比

如表2、图1,观察组31例病人中,男性13人,女性18 A-对照组31例病人 中,男性15人,女性16 Ao经卡方检验:两组患者在性别构成上,差异无统计学意 义(P>0.05),具有可比性。

表2治疗前观察组与对照组患者性别对比(X2检验)

组别 人数 P
观察组 31 13 18 0.261 0.610
对照组 31 15 16

 

图I两组患者性别对比图

  1. 2. 2两组患者年龄对比

如表3、图2,两组患者的年龄分布呈正态性,符合方差齐性,使用独立样本, 检验,经检验:差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表3治疗前观察组与对照组患者年龄对比(x±s)

组别 例数 最小年龄 最大年龄 平均年龄 t P
观察组 31 40 64 52.10±6.64 -0.349 0.728
对照组 31 41 65 52.68 ±6.45

两组患者年龄对比

 

  1. 2. 3两组患者伤侧对比

如表4、图3,在两组患者的损伤部位方面,经卡方检验,差异无统计学意义(P

>0.05),具有可比性。

组别 例数 左肩 右肩 X2 P
观察组 31 14 17 0.258 0.611
对照组 31 16 15

表4 治疗前观察组与对照组患者损伤部位对比(X2检验)

伤伽J

4心

图3两组患者性别对比图

  1. 2.4两组患者治疗前VAS评分对比

如表5、图4,治疗前观察组与对照组患者患肩VAS评分系统经独立样本t检验 发现:差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表5治疗前观察组与对照组VAS评分对比

观察组 对照组 t P
VAS评分 6.84+1.39 6.71 ±1.46 0.335 0.724
  1. 5两组患者治疗前Constant-Murley评分对比

如表6、图5,治疗前观察组与对照组Constant・Murley各项评分对比,符合正态 分布的数据使用独立样本t检验,不符合正态分布的数据使用Wilcoxon秩和检验, 经检验:两组患者在各项评分对比上差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表6 治疗前两组患者Constant.Murley评分系统症状比较(《土s)

观察组 对照组 1, Z P
疼痛 5.32 + 3.63 5.16 + 3.28 Z=-0.202 0.840
日常活动 7.55 + 1.94 7.45 ±2.09 右 0.188 0.851
活动度 21.29 + 2.80 21.61+2.80 片-0.453 0.652
肌力 17.10 + 2.50 17.26 + 2.52 Z=-0.254 0.799
总分 51.26 + 6.28 51.48 + 6.20 D.142 0.887

 

治疗前两组患者Constant-Murley评分

 

图5两组患者治疗前Constant-Murley评分对比图

  1. 3两组患者治疗前后VAS评分对比
  2. 1两组患者治疗前后VAS评分组内对比

如表7、图6,观察组患者第1天治疗后VAS评分与治疗前VAS评分的差值不符 合正态分布,经配对设计的Wilcoxon秩和检验发现:差异具有统计学意义(PV0.05); 对照组患者第1天治疗后VAS评分与治疗前VAS评分的差值不符合正态分布,经配 对设计的Wilcoxon秩和检验发现:差异无统计学意义(P>0.05)

表7两组患者治疗前与第1天治疗后VAS评分系统比较(x±s)

VAS评分 治疗前 第1天治疗后 Z P
观察组 6.84+1.39 5.68+1.49 -4.551 0.000
对照组 6.71 + 1.46 6.52+1.58 -1.857 0.063

 

如表8、图6,观察组患者治疗开始后第7天VAS评分与治疗前VAS评分的差值 符合正态分布,经配对样本,检验发现:差异具有统计学意义(PV0.05);对照组患 者治疗开始后第7天VAS评分与治疗前VAS评分的差值不符合正态分布,经配对设 计的Wilcoxon秩和检验发现:差异具有统计学意义(PV0.05)。

表8两组患者治疗前与第7天VAS评分系统比较(x±s)

VAS评分 治疗前 第7天 。Z P
观察组 6.84+1.39 4.32+1.55 /= 10.667 0.000
对照组 6.71 + 1.46 5.03+1.76 Z=-4.932 0.000

 

如表9、图6,观察组患者治疗开始后第14天VAS评分与治疗前VAS评分的差 值符合正态分布,选用配对样本,检验,经检验发现:差异具有统计学意义(PV0.05)。 对照组患者治疗开始后第14天VAS评分与治疗前VAS评分的差值不符合正态分布, 选用配对设计的Wilcoxon秩和检验发现:差异具有统计学意义(PV0.05)。

表9两组患者治疗前与第14天VAS评分系统比较(x±s)

VAS评分 治疗前 第14天治疗后 f, Z P
观察组 6.84±1.39 3.13±1.31 G6.980 0.000
对照组 6.71 ±1.46 3.58 ±1.45 Z=-5.034 0.000

 

如表10、图6,两组患者治疗开始后第21天VAS评分与治疗前VAS评分的差值 均不符合正态分布,均选用配对设计的Wilcoxon秩和检验,经检验发现:差异均具有 统计学意义(P<0.05) o

表10两组患者治疗前与第21天VAS评分系统比较(x±s)

VAS评分 治疗前 第21天治疗后 Z P

观察组 6.84±1.39 2.71 ±0.97 Z=-4.924 0.000
对照组 6.71 + 1.46 2.97 ±1.08 Z=-4.970 0.000

 

  1. 3. 2两组患者治疗前后VAS评分组间对比

如表11、图6,两组患者第1天治疗后VAS评分组间比较,经独立样本,检验发 现:差异具有统计学意义(PV0.05)。两组患者开始治疗后第7、14、21天VAS评 分组间比较,经Wilcoxon秩和检验:差异均无统计学意义(F>0.05)。

表11两组患者治疗前与治疗后VAS评分系统比较(x±s)

VAS评分 观察组 对照组 Z,t P
第1天治疗后 5.68+1.49 6.52+1.58 r=-2.143 0.036
第7天治疗后 4.32 ±1.55 5.03 + 1.76 z=-1.528 0.127
第14天治疗后 3.13±1.31 3.58 ±1.45 Z=-1.259 0.208
第21天治疗后 2.71+0.97 2.97+1.08 Z=-1.051 0.293
两组患者治疗前后VAS评分对比
6.71

7

6.52
6 6.84 5.03
, ^***'**'®^^^***^ 3.58
432 __ 2.97
3 3.13
X

A

治疗前 第1天 第7天 第14天 第21天

观察组 ♦.对照组

图6两组患者治疗前后VAS评分组间对比图

  1. 4两组患者治疗前后Constant-Murley评分对比
  2. 4. 1观察组患者治疗前后Constant-Murley评分对比

如表12、图7,观察组在Constant-Murley评分上治疗前与第1天治疗后进行组 内比较,治疗前与第1天治疗后评分的差值符合正态分布的使用配对样本,检验,不 符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,检验结果表明:各项评分及总 分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05)。

 

表12观察组治疗前与第1天治疗后Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(治疗前) 观察组(治疗第1天后) Z, t P
疼痛 5.32 + 3.63 7.58 + 3.12 Z=-3.742 0.000
日常活动 7.55 ±1.94 8.81 ±2.45 Z=-4.619 0.000
活动度 21.29±2.80 23.81 ±4.01 Z=-4.490 0.000
肌力 17.10±2.50 18.23 ±2.43 Z=-2.646 0.008
总分 51.26 + 6.28 58.42 ±6.64 /=-11.142 0.000

 

如表13、图7,观察组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗后第7天进 行组内比较,治疗前与第7天评分的差值符合正态分布的使用配对样本,检验,不符 合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,检验结果表明:各项评分及总分 与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05)。

表13观察组治疗前与第7天Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(治疗前) 观察组(治疗第7天) Z, t p
疼痛 5.32 + 3.63 9.52 + 3.50 Z=-4.245 0.000
日常活动 7.55+1.94 11.81+2.37 Z=-4.936 0.000
活动度 21.29±2.80 26.97±3.96 Z=-4.916 0.000
肌力 17.10±2.50 19.84±2.73 Z=-3.494 0.000
总分 51.26±6.28 68.13±7.13 /=-17.757 0.000

 

如表14、图7,观察组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗第14天进行 组内比较,治疗前评分与第14天评分的差值符合正态分布的使用配对样本,检验, 不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,检验结果表明:各项评分及 总分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

表14观察组治疗前与第14天Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(治疗前) 观察组(治疗第14天) Z, t P
疼痛 5.32±3.63 10.97±2.38 Z=-4.882 0.000
日常活动 7.55 ±1.94 14.52±1.93 Z=-4.907 0.000
活动度 21.29±2.80 30.19 + 3.73 Z=-4.905 0.000
肌力 17.10 + 2.50 21.61+2.70 z=-4.460 0.000

总分 51.26 ±6.28 77.29 ±7.02 户-28.741 0.000

如表15、图7,观察组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗后第21天进 行组内比较,治疗前评分与第21天评分的差值符合正态分布的使用配对样本,检验, 不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,检验结果表明:各项评分及 总分与治疗前相比,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

表15观察组治疗前与第21天Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(治疗前) 观察组(治疗第21天) Z, t P
疼痛 5.32±3.63 12.26±2.52 Z=-5.O35 0.000
日常活动 7.55+1.94 16.35+1.81 Z=-4.896 0.000
活动度 21.29 + 2.80 32.32±3.46 Z=-4.910 0.000
肌力 17.10±2.50 22.90±2.50 Z=-5.108 0.000
总分 51.26 + 6.28 83.84±6.28 t=-43.177 0.000

 

观察组Constant-Murley评分对比

■疼痛■日常活动■活动度■肌力■总分

图7观察组患者Constant-Murley评分组内对比图

  1. 4. 2对照组患者治疗前后Constant-Murley评分组内对比

如表16、图8,对照组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗后第1天进 行组内比较,治疗前评分与第7天评分的差值符合正态分布的数据使用配对样本t检 验,不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,检验结果表明:对照组 患者在经过第1天的治疗后,在疼痛、日常活动、活动度、肌力方面的评分差异均无

统计学意义(P>0.05),在总分方面具有统计学意义(PV0.05) o

表16对照组治疗前与第1天治疗后Constant-Murley评分对比(x±s)

对照组(治疗前) 对照组(治疗第1天) Z p
疼痛 5.16 + 3.28 5.65 + 3.09 Z=-1.732 0.083
日常活动 7.45 ±2.09 7.71 ±2.31 Z=-1.841 0.066
活动度 21.61+2.80 22.00 + 3.09 Z=-1.857 0.063
肌力 17.26 + 2.52 17.58±2.54 Z=T.414 0.157
总分 51.48 ±6.20 52.94±5.83 r-3.321 0.002

 

如表17、图8,对照组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗后第7天进 行组内比较,治疗前评分与第7天评分的差值符合正态分布的使用配对样本t检验, 不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,经检验表明:各项评分差异 均具有统计学意义(P<0.05) o

表17对照组治疗前与第7天Constant-Murley评分对比(x±s)

对照组(治疗前) 对照组(第7天) Z, t P
疼痛 5.16 + 3.28 7.74±3.83 4-3.771 0.000
日常活动 7.45 + 2.09 10.26 ±2.60 Z=-4.969 0.000
活动度 21.61 ±2.80 24.97 ±3.99 Z=-4.779 0.000
肌力 17.26±2.52 18.55±2.64 Z=-2.530 0.011
总分 51.48 + 6.20 61.52±6.95 r=-11.605 0.000

 

如表18、图8,对照组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗后第14天进 行组内比较,治疗前评分与第14天评分的差值符合正态分布的使用配对样本,检验, 不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,经检验表明:各项评分差异 均具有统计学意义(PV0.05) o

表18对照组治疗前与第14天Constant-Murley评分对比(x±s)

对照组(治疗前) 对照组(第14天) Z, t p
疼痛 5.16±3.28 9.68 ±3.40 Z=-4.460 0.000
日常活动 7.45 + 2.09 12.65±2.24 Z=-4.930 0.000
活动度 21.61 ±2.80 27.55 + 3.92 Z=-4.910 0.000
肌力 17.26±2.52 19.52±2.69 Z=-3.500 0.000

总分 51.48±6.20 69.39±6.76 t=T9.718 0.000

如表19、图8,对照组在Constant-Murley评分上治疗前与开始治疗第21天进行 组内比较,治疗前评分与第21天评分的差值符合正态分布的使用配对样本f检验, 不符合正态分布的使用配对设计的Wilcoxon秩和检验,经检验表明:对照组各项及 总分在治疗第21天后均具有统计学意义(PV0.05) o

表19对照组治疗前与第21天Constant-Murley评分对比(x±s)

对照组(治疗前) 对照组(治疗第21天) Z, t p
疼痛 5.16±3.28 10.81+2.91 Z=-4.882 0.000
日常活动 7.45 + 2.09 14.26+2.20 Z=-4.915 0.000
活动度 21.61+2.80 29.23 + 3.49 Z=-4.953 0.000
肌力 17.26±2.52 20.65 ±2.49 Z=-4.379 0.000
总分 51.48 + 6.20 74.94 + 5.58 /=-24.535 0.000

 

对照组Constant-Murley评分对比

■疼痛・日常活动・活动度■肌力■总分

图8对照组患者Constant-Murley评分组内对比图

  1. 4. 3两组患者Constant-Murley评分组间对比

如表20、图9、图13,两组患者第1天治疗后Constant-Murley评分进行组间 比较,两组数据符合正态分布的使用独立样本/检验,不符合正态分布的使用Wilcoxon 秩和检验,经检验:第1天治疗后两组患者在疼痛方面及总分上具有统计学意义(P >0.05),在日常生活、肩关节活动度、肌力方面均无统计学意义(P<0.05) o

表20第1天治疗后观察组与对照组Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(第1天) 对照组(第1天) t, Z P
疼痛 7.58±3.12 5.65±3.09 Z=-2.165 0.030
日常活动 8.81 ±2.45 7.71 ±2.31 /=1.811 0.075
活动度 23.81 ±4.01 22.00±3.09 /= 1.984 0.052
肌力 18.23 ±2.43 17.58±2.54 z=-1.021 0.307
总分 58.42 + 6.64 52.94 + 5.83 Z=3.455 0.001

 

两组患者第1天治疗后Constant-Murley评分

图9第1天之后两组患者Constant-Murley评分组间对比图

如表21、图10、图13,两组患者第7天Constant-Murley评分进行组间比较,两 组数据符合正态分布的使用独立样本t检验,不符合正态分布的使用Wilcoxon秩和 检验,经检验:第7天两组患者在日常生活评分及总分上差异均具有统计学意义(P >0.05),在疼痛、肩关节活动度、肌力方面差异均无统计学意义(PV0.05)。

表21第7天观察组与对照组Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(第7天) 对照组(第7天) t, Z P
疼痛 9.52±3.50 7.74±3.83 Z=T.924 0.054
日常生活 11.81±2.37 10.26±2.60 Z=2.446 0.017
活动度 26.97 ±3.96 24.97 ±3.99 r= 1.979 0.052
肌力 19.84±2.73 18.55±2.64 Z=-1.825 0.068
总分 68.13±7.13 61.52±6.95 /=3.696 0.000

两组患者第7天治疗后Constant-Murleyi^

图10第7天两组患者Constant-Murley评分组间对比图

如表22、图11、图13,两组患者第14天Constant-Murley评分进行组间比较, 两组数据符合正态分布的使用独立样本t检验,不符合正态分布的使用Wilcoxon秩 和检验,经检验:第14天两组患者在日常生活评分、肩关节活动度评分、肌力评分 及总分上差异均具有统计学意义(PV0.05),在疼痛评分上差异无统计学意义(P >0.05)。

表22第14天观察组与对照组Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(第14天) 对照组(第14天) t, Z P
疼痛 10.97+2.38 9.68 + 3.40 z=-1.643 0.100
日常活动 14.52±1.93 12.65 ±2.24 圧 3.519 0.001
活动度 30.19 + 3.73 27.55 + 3.92 Z=-2.540 0.011
肌力 21.61 ±2.70 19.52±2.69 Z=-2.865 0.004
总分 77.29 + 7.02 69.39 + 6.76 右 4.510 0.000

 

两组患者第14天治疗后Constant-Murlev评分

图11第14天两组患者Constant-Murley评分组间对比图

如表23、图12、图13,两组患者第21天Constant-Murley评分进行组间比较, 两组数据符合正态分布的使用独立样本t检验,不符合正态分布的使用Wilcoxon秩 和检验,经检验:第21天两组患者在日常生活评分、肩关节活动度评分、肌力评分 及总分上差异均具有统计学意义(P<0.05),在疼痛评分上差异无统计学意义(P

>0.05) O

表23第21天观察组与对照组Constant-Murley评分对比(x±s)

观察组(第21天) 对照组(第21天) t, Z P
疼痛 12.26 + 2.52 10.81 ±2.91 z=-1.936 0.053
日常活动 16.35±1.81 14.26 ±2.20 Z=-3.428 0.001
活动度 32.32±3.46 29.23 ±3.49 Z=-3.135 0.002
肌力 22.90+2.50 20.65 + 2.49 Z=-3.243 0.001
总分 83.84 + 6.28 74.94 ±5.58 圧 5.894 0.000

 

两组患者第2丄天治疗后Constant-Murley评分

 

图12第21天两组患者Constant-Murley评分组间对比图

图13两组患者治疗前后Constant-Murley评分总分组间对比图

  1. 5疗效比较

如表24、图14,两组患者治疗结束后疗效分析,经Wilcoxon秩和检验,差异

具有统计学意义(PV0.05)

表24两组患者疗效对比(x±s)

例数 治愈 显效 有效 无效 有效率 Z P
观察组 31 8 20 3 0 100% -4.005 0.000
对照组 31 0 16 14 1 96.77%

 

图14两组患者疗效对比图

3.6安全性比较

本次治疗过程中,两组患者均未出现晕针、滞针、弯针、断针等不良反应。

4讨论

  1. 1现代医学对于SIS的认识

现代医学认为SIS的发生多因肩峰下解剖结构的异常或肩关节周围肌肉力量不 均,导致肩关节在外展和上举的等运动中,肩峰下组织与肩峰发生碰撞而产生的一系 列症状。据统计由SIS引起的肩部疼痛约占肩关节疼痛的44%〜65%闾,但SIS常常 与肩周炎相混淆,并误导人们的治疗,而错误的治疗方式往往会延误治疗的最佳时机, 从而演变成更为复杂的肩关节疾病。

早在1972年,Neer *就提出SIS应作为一个独立的肩关节疾病来重新定义,并 将其从肩关节疼痛中分离出来,Neer ,0]根据S1S病理性改变将其分为3期:I期为出 血水肿期,主要是肩峰下间隙内的肩袖、肱二头肌长头肌腱以及肩峰下滑囊的出血、

 

水肿性改变;II期为纤维化和炎症期,肩峰下部分组织增厚并发生炎性反应;III期可 出现不可逆性改变,如肩峰前下缘、肱骨大结节骨赘的形成,冈上肌肌腱钙化,肩袖 组织损伤或撕裂等。一般而言,SIS发展至III期需要相关手术进行治疗,美国肩关节 名家Bigliani等川将肩峰形态分为三类:I型肩峰(平坦形)II型肩峰(弧形)III型 肩峰(钩状形),并认为绝大多数的肩袖撕裂者具有III型肩峰。

肩峰下间隙在X光片上呈现的高度一般为1〜1.5cm,在这一间隙里有喙肩韧带、 滑囊、冈上肌肌腱和肱二头肌长头肌腱,任意组织发生病变水肿等都有可能导致肩峰 下间隙的压力增高,从而导致肩峰下的狭窄、撞击的发生。当肩关节进行外展运动时, 肩峰与肱骨头之间的距离会减小,肩峰与肩峰下组织接触机会增多,反复的接触与摩 擦可导致局部组织的肿胀、炎性反应的发生等,肿胀的组织不但增加了肩峰下间隙的 压力,同时又加剧了与肩峰之间的摩擦,从而形成恶性循环,长此以往可导致局部组 织的退变、钙化甚至是肩袖肌腱的断裂。有研究表明过度的外展上举时,肩袖极易与 喙肩弓发生碰撞,可导致肩袖与喙肩韧带的改变,而增厚的喙肩韧带也可导致撞击的 发生"。

肩关节作为一个球窝关节,有着较大灵活性的特点,与此相对应的就是肩关节不 稳定的弊端。肩关节外展时,冈上肌与三角肌共同收缩,使上臂产生外展动作,这时 需要冈下肌、肩胛下肌和小圆肌共同作用产生与三角肌相拮抗的力,从而达到力学平 衡,并把肱骨头稳定在肩盂位置,以此来减缓肩关节外展时因三角肌强力的收缩迫使 肱骨头上移的趋势,进而避免了肱骨头过度上移与肩峰撞击的发生,同时也保持了肩 关节的稳定性。而肱骨头的稳定性还有一部分是依靠肱二头肌长头肌腱来完成的,有 研究报道肱二头肌同时横过肘关节与肩关节,当上臂发生上举运动时,肱二头肌长头 肌腱受刺激处于紧绷状态,同时会将肱骨头压向关节盂内,从而保持肩关节的稳定性 1,31,因此肱二头肌长头肌腱的损伤也可能是导致肩撞击发生的因素之一。

研究发现肩胛骨位置的改变也与肩撞击的产生有一定关系,Ludewig等侦在研究 中让肩撞击综合征患者在上臂处于肩胛骨平面进行上举动作,发现当上举60。时肩胛 骨上旋减少;在120。时肩胛骨前倾增加;在手持重物情况下,会导致肩胛骨内旋增 加。而肩胛骨上旋、后倾的减少,可减小喙肩弓下的间隙,而肩胛骨内旋、前倾的增 加也可使关节窝前倾,从而改变肱骨头与关节盂的旋转中心,同时也使得肱骨头更容 易与喙肩弓发生撞击。另外,当肩胛骨周围肌群的状态异常时也会引起肩胛骨位置的 改变,而肩袖组织起于肩胛骨止于肱骨大结节附近,肩胛骨相当于肩袖肌肉的支点, 当肩胛骨位置改变时会使肩袖肌肉的行收缩运动处于异常的运动轨迹,导致其受力不 均,增加肩袖肌肉的负担,加快肩袖的退变,致使肌力的下降,因此将不能充分的为 肱骨头提供持续的把持力,导致肩关节上举外展时肱骨头过度上移与肩峰撞发生碰撞 1,51,因此肩胛骨周围肌群的健康程度对于肩撞击的发生也有着重要意义。

4.2中医学对于SIS的认识

  1. 2. 1中医痹病与SIS

祖国医学将SIS归属于“肩痹病”、或是'‘伤筋病”的范畴。《医林改错》中指 出:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹症……”。“痹”取之为 “痛”的意思,“肩痹” 一词最先出现在《针灸资生经》中:“肩外俞治肩痹”,在 《医林改错》中明确把肩痛归为痹病。肩痹病究其病因,可分为外感与内伤两大类, 《证治准绳》曰:“湿伤肾,肾不养肝,肝自生风,遂成风湿,流注四肢筋骨,或入 左肩弱肌肉疼痛”,又如《针灸资生经》曰:“中年每遇寒月,肩上多冷”,这些都 意在说明“痹”与外感、内伤息息相关。外感即可理解为外邪,外邪当以风、寒、湿 邪为主,风为百病之长,易袭阳位,损伤人体的阳气;风邪易侵袭卫表,导致营卫失 和;寒性凝滞,易伤阳气,阳弱则无以温煦、推动、化气,易使气血凝滞,筋脉痹阻, 不通则痛;湿性重着,损伤阳气阻滞气机,气机升降失调,气血不能正常运行,凝滞 血脉,不通则痛。此外若遇跌打损伤,可损及筋脉,易形成淤血,血瘀停留于筋络之 中,而致气血运行不畅,从而发病。

而对“内伤”的致病因素可理解为正气的亏虚,或因先天禀赋不足,或因后天损 耗过度,先天禀赋不足乃是肾气不足,而肝为气机调节之枢主藏血,肾气不足久之累 及于肝,则致气血亏虚,肩部失于气血濡养,不荣则痛。正如《证治准绳》所言:“气 不足以息而肩背痛。” 4.2.2中医伤筋病与SIS

中医认为“筋”附着于骨、聚于节,主要功能为联络骨节、把持肌肉、络缀形体、 司关节之运动。有研究认为,“筋”受人的意识为影响,可进行伸缩并产生力量,是 为肢体的活动产生相应力量的组织,可理解为现代医学所说的骨骼肌侦。《素问•五 脏生成》中记载:“诸筋者,皆属于节”,即是在说骨与关节部位所联属的有形之物 即为筋。

薛立功'⑹认为经筋是包括肌膜、肌腱、筋膜、韧带及关节等处结缔组织的一整套 筋肉系统。黄敬伟'⑺认为经筋包含十二经筋、十二经别、十二皮部,包括人体全身皮 肤、肌肉、肌腱、筋膜、韧带等机体结构。魏子耿等小'提出由肌纤维、筋膜以及相关 的神经血管共同构成肌筋膜复合体的概念,并认为古代所讲的十二经筋与现代的筋膜 有一定的相似之处。综合来看,中医学所讲的“筋”泛指皮下结缔组织、肌层、肌腱、 韧带、关节囊、滑膜、神经、血管等。

在中医学中,伤筋病的发病机理与痹病相类似,主要也分为外感与内伤这两大因 素。外感即可包括外邪“风寒湿”的侵袭,亦或是人们常说的外伤产生的直接暴力、 间接暴力。而邪气的侵入与卫气的强弱有着密不可分的关系,《灵枢•本藏》曰:“卫 气者,所以温分肉,充皮肤,肥媵理,司开合者也……卫气和则分肉解利,皮肤调柔, 媵理致密矣”,意在说明皮肤与肌肉的健康有赖于卫气的充足,而卫气不固,皮肤媵 理疏松,邪气易于入侵,导致疾病的发生,正如《素问•疟论》所言:“帝曰:夫子 言卫气每至于风府,媵理乃发,发则邪气入,入则病作……”。经脉与经筋两者如营 气和卫气,一阴一阳,虽独立而又不可分割。营气行于脉中,濡养经脉,卫气行于脉 外,走分肉之间,令经筋得用。营血受阻则经脉得病,卫气受遏则致经筋病㈣。《灵 枢•卫气失常》道:“筋部无阴无阳,无左无右,候病所在。”杨上善四解释道:“以 筋为阴阳气之所资,中无有空,不得通于阴阳之气上下往来,然邪之入媵袭筋为病, 不能移输,遂以病居痛处为输”,所以卫气不固,媵理不密,每遇风寒湿外邪的侵袭 时而引发疾病,邪气袭于经筋则可导致筋性疾病的发生。还有一些“外感”为外伤跌 扑所致,筋脉损伤,“气伤痛,形伤肿”,脉络不通,气血运行不畅,气滞血瘀,瘀 则不通,不通则痛,因通制动,则骨节不利,如《针灸甲乙经》曰:“肩背痹不举, 血瘀肩中,不能动摇。”

筋病的致病因素在“内伤”方面多为劳损、七情内伤、饮食不节、房事所伤等。 《素问•五脏生成论》言:“多食辛,则筋急而爪枯”,味过于辛则伤肝,肝在体合 筋,故而筋脉拘急,此为饮食不节所造成。长期劳作者也往往伴随着筋病的发生,《素 问•宣明五气篇》记载:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”, 长期劳作之人,经筋反复磨损,往往潜藏着疾病的隐患,每遇中年之时,肝血亏虚, 气血不足,不能濡养经筋,不荣则痛,复感外邪侵袭,阻滞关节,气血运行不畅,不 通则痛,发为筋病。此外,七情内伤也可导致筋病的发生,《黄帝内经•灵枢•邪客 篇七十一》记载:“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气流于两腋;脾有邪,其 气留于两髀;肾有邪,其气留于两胴。凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络 之所游。邪气恶血,固不得住留。住留则伤筋络骨节;机关不得屈伸,故病挛也”, 意思是说心肺之邪聚于肘窝,肝邪聚于腋窝,脾邪多聚于腹股沟,肾之邪聚于胴窝, 五脏受情绪的影响,“怒、喜、思、悲、恐”这些情绪一旦过度便可累及相关脏腑, 而当脏腑所伤时,其所对应的“机关”也常常受到相应的影响,导致疼痛、拘急以及 不能屈伸等。此外房事所伤也可导致筋性疾病的发生,《素问•痿论》中记载“思想 无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫”,“阳明 者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”

综上,痹病与筋性疾病有着一定的相似性,两者不但与卫气有关,还与跌扑损伤、 长期的劳损、七情内伤、饮食、五脏六腑、房事等都有关联。因此在治疗时不能单看 局部的病症,应以整体思想出发,充分重视卫气在其发病机理中的特殊性,不可忽视 脏腑、气血等相关理论,把握各个发病因素的相关联系,自当可提高疾病的疗效。

  1. 3筋针治疗SIS的可行性
  2. 3. 1筋针在西方医学理论中治疗SIS的可行性

“筋针”是刘农虞教授以《内经》有关经筋理论结合临床实践,在针刀基础上研 创的一种新型针刺疗法。而针刀最早是由朱汉章教授在中医基本理论指导下,吸收现 代科技成果,将针灸针与手术刀相结合,发明的一种医疗器械,可以通过针刺手法能 够在一定程度上起到针灸的作用,又能在体内进行局部切割起到手术刀的作用回,对 于治疗关节劳损性疾病、肌肉劳损性疾病、皮神经卡压性疾病有着独特的优势&气

西方医学认为SIS是因肩峰下组织与肩峰反复撞击摩擦,引起肌腱炎、滑囊炎、 肩袖损伤等一系列肩部疼痛的综合征oGerber等'的为研究肩峰下空间受刺激后的疼痛 模式,将高渗氯化钠注射液注射在正常人的肩峰下间隙,发现疼痛的区域主要位于肩 峰外侧缘及三角肌外侧部分。这个部位是喙肩韧带的附着点和三角肌筋膜附着点,正 是肩峰下软组织磨损最严重的部位。当软组织受机械性压迫或炎性物质刺激达一定程 度时,会产生组胺、缓激肽等有害化学物质,并刺激痛觉感受器并传入中枢系统从而 引起疼痛,同时会迫使血液中的儿茶酚浓度升高从而导致骨骼肌和血管痉挛,痉挛的 血管致使部分组织缺血,进而加重疼痛"。而缺血或是痉挛的部位则多会形成痛点或 是条索状的结节,这些痛点可理解为于西方医学的“激痛点”,多位于骨骼肌的肌腹 之上吧

筋针作为针刀发展而来的一种针具,也有着很多针刀的特点,其操作的部位多为 痛点,或是结节、条索状的区域。由于肩峰下撞击综合征有较为明确的集中压痛点且 多伴有软组织的粘连或肌腱的损伤,所以适合使用筋针进行松解治疗。筋针针刺层面 多为皮下疏松结缔组织,可直接刺激浅筋膜,而浅筋膜通过疏松结缔组织与深层筋膜 相连,深筋膜包括肌外膜、肌内膜、肌束膜、肌间隔等,当筋针刺激浅筋膜时,可以 把针刺刺激从浅筋膜传导到深筋膜,而深筋膜又可以传导骨膜等,从而调整整个筋膜 系统的机械张力,以达到分离粘连的肌腱组织、松解挛缩的肌肉肌腱、加快局部炎性 的代谢、恢复肌肉与骨骼动态平衡等目的肉。

此外,筋针又具有一定的针刺作用,有研究认为在针刺过程中会释放内源性吗啡 样物质,可能通过激活分别源于腹侧导水管周围灰质或中缝大核或网状巨细胞神经元 的5-羟色胺和去甲肾上腺能下行途径,而产生镇痛作用。另外针剌后也会增加脑内 亮-脑腓肽的释放,进而增强机体对疼痛的耐受能力°气

传统针刺主要以经穴理论为主,主要在穴位上施行针刺手法,针刀是吸收了西方 医学的理论可用于切割等手法,而筋针更像是介于传统针刺与针刀两者之间,既兼顾 了针灸的针刺作用,同时也没有忽视针刀的切割作用,相对于针刀来说又能够留针或 带针运动且更为微创。目前对于西医手术来说,视野相对清晰,对有害的组织可以较 为彻底的清除,同时能够避让重要的神经血管,但是成本相对较高,术口相对较大, 对机体的组织可能会造成一定的损伤,术后恢复时间较长,容易形成组织瘢痕、粘连、 关节僵硬等弊端。而筋针治疗可以说是一种闭合状态下的松解术,能较完整的对粘连 进行切割与分离,同时术口更小,也意味着相对降低了术口感染的发生率以及加大了 术区组织更快恢复的可能性,可以更快的进行术后功能锻炼以达到快速恢复的目的。 4. 3. 2筋针在祖国医学中治疗SIS的可行性

SIS的发病在中医学方面主要与卫气不足有关,而卫气多运行于皮肤肌肉之间, 《灵枢•本藏》曰:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥媵理、司开合者也”,“卫 气充则分肉解利,皮肤调柔,媵理致密矣”,《素问•痹论》:“卫者,水谷之悍气 也,其气慄疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸膛”, 卫气行于脉外,所居之处为“分肉之间”,也可理解为肌纤维的空隙,当卫气充足时, 可保护机体免受外邪的侵袭,同时可使肌肉充盈有力量,当卫气不足时,邪气易于乘 虚而入,当邪气侵袭经筋时常会导致筋性疾病的发生。

《素问•痹论》云:“故邪中于头项者,气至头项而病;中于背者,气至背而病; 中于腰脊者,气至腰脊而病;中于手足者,气至手足而病”,可以看出卫气与邪气相 交之处即为病所,经筋病即是卫气与邪气相交于经筋处,因经筋“中无有孔”,不能 传输病邪,故其病位尚为轻浅、局限,且不易传变。当卫气胜于邪则能驱邪外出,而 卫气败于邪,则邪气容易入里扰乱脏腑,《素问•缪刺论》云:“夫邪客于形也,必 先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙络,留而不去,入舍于络脉,留而不去,入舍于经 脉,内连五脏,散于肠胃”。因此对于尚属浮浅之疾的筋性疾病来说,应先补足卫气, 以免邪气入里。

“筋针”作为浅刺类针法,意在激发卫气,其治疗方式与经筋病的发病机理相吻 合,因此对于SIS患者来说可以使用筋针进行治疗。在治疗中,筋针主要遵循着《灵 枢•经筋》“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”的治疗原则,《灵枢•经筋第十 三》“足太阳之筋,起于足小趾,上结于踝,……其病小趾及跟踵痛,胭挛,脊反折, 项筋急,肩不举,腋及缺盆中纽痛,不可左右摇。治在燔针劫刺,以知为数,以痛为 输,名曰仲春痹也”。《内经》中所讲的针法主要分为两类,一类为补泻法,一类为 非补非泻法,补泻法主要治脏腑、营血之病,而非补非泻之法可用于卫气异常的疾病 病或是筋性病。“燔针”可理解为针具的意思,'‘劫”可理解为非补非泻的针刺手法, 联系全文“燔针劫刺”可理解为使用针具浅刺皮下,疏导卫气,驱邪外出的针刺手法 1281.邪气乘虚而入,与卫气相合,交于卫表,其病位尚且局限,主要为肌表之处,而 这些发病部位多表现出筋结、条索或是疼痛等,因此“以痛为输”可理解为以局部的 压痛点、条索、结节为其取穴位置,而肩峰下撞击综合征刚好符合这个特点,有比较 固定的痛点,病位不深,往往位于肩峰下缘㈣,所以适宜使用筋针进行松解。“以知 为数”中“数”可理解为快速的意思,“知”可理解为知觉,结合原文,可理解为: 筋性疾病,应“以痛为输”作为针刺部位,采用“燔针劫刺”的特殊针法,取得“一 刺则衰,二刺则知,三刺则已”的快速止痛的治疗效果网。

此外,筋针激发卫气与针刺臉穴激发营气的得气形式有所不同。《灵枢•邪气藏 府病形》曰:“刺此者,必中气穴,无中肉节。中气穴,则针游于巷,中肉节,则皮 肤痛”,故卫气的得气形式主要为无感得气,即感觉不大,不要求患者有酸麻胀痛的 感觉,也不要求术者手下的紧涩感,因针刺部位的不同,针刺感应也会有所不同,如 肌肉有酸胀感、腱膜有沉重感、神经有麻电感、血管有疼痛感等因此治疗时不应 针刺过深,应当浅刺皮下以激发卫气,而出现疼痛则表示针刺太深、中肉节的缘故, 要加以纠正⑫。正如《灵枢•小针解》曰:“针太深则邪气反沉者,言浅浮之病,不 欲深刺也,深则邪气从之入,故曰反沉也。”

综上,SIS与中医理论的“痹病”或“伤筋病”相关,主要为素体虚弱或久之劳 损,偶遇外邪侵袭,与卫气相交于肌表,导致部分肌肉、肌腱挛缩痉挛从而引起疼痛、 功能受限等,其发病部位多为皮下、经筋等处。筋针作为浅刺类针法,其针刺部位多 为皮下浅筋膜区,可充分激发卫气,同时也能够刺激体表的经筋,又能够对于粘连的 组织进行切割松解并促进炎性反应的吸收,并且筋针的针刺感觉并不强烈又具有快速 止痛的治疗效果。可见,筋针治疗SIS无论在西医还是中医中都有一定的理论作为支 持,且筋针的治疗方式与SIS的发病机制也存在着一定的联系,可以设想使用筋针治 疗SIS应当有着重要的临床研究价值。

4.4传统针刺疗法的选穴

肩部的长期撞击可导致肌腱的退变、肩袖的损伤、钙化灶的形成、以及局部炎性 反应的发生。而针灸作为祖国医学中传统的治疗手段,历史悠久,临床经验丰富,对 多种疾病都有所见效,包括西医方面的滑囊炎、筋膜炎、肌腱炎、关节粘连等,也包 括祖国医学的痹病、颈肩痛等關。有研究认为通过针灸可刺激相关经络,可以修复局 部肌肉组织,降低血清肿瘤坏死因子-a以及白细胞介素-6等炎性因子,从而抑制炎 性反应的发生,进而降低组织的疼痛问。

本次传统针刺治疗中,选取肩部局部臉穴并结合循经臉穴共同论治,其中冈上肌 肌腱选穴及阿是穴的选穴可直达病所以治其“标”,而循经选穴重在疏通整个上臂的 经络以治其“本”。合谷、曲池、手三里、臂孺、肩弱、巨骨为手阳明大肠经月俞穴, 合谷作为大肠经的原穴,针刺合谷穴可补充大肠经的气血,手三里与曲池位于肘部, 对大肠经的经气能够通上达下,具有调气血、利关节之功效;臂孺、肩體、巨骨为肩 部月俞穴,为肩部抬举不利的要穴,其中臂孺、肩體通过针刺可刺激三角肌,巨骨可刺 激冈上肌。而肩井、秉风、天宗、肩贞、肩醪均为肩关节局部月俞穴,针刺肩井可刺激 斜方肌、肩胛提肌,针刺秉风穴可直接刺激冈上肌,针刺天宗穴可直接刺激冈下肌, 《针灸甲乙经》记载:“肩重,肘臂痛,不可举,天宗主之”,肩贞穴解剖位置在肩 胛骨外侧缘,直刺可达三角肌后束、大圆肌,针刺肩醪穴可刺激小圆肌。

综上,通过局部选穴可使肩部挛缩的肌腱得到放松,改善肩胛骨周围肌群的异常 状态,改善肩袖肌肉的力量,减缓局部肌肉的疼痛。同时通过循经选穴,可加快上肢 的气血运行,促进炎性渗出的吸收,进而达到改善肩关节功能的目的回。

  1. 5手法松解与SIS的认识与研究

中医正骨推拿手法是指医者以手按照特定的动作技巧,在患者体表进行各种专门 操作,使机体恢复正常的生理功能,以达到防治疾病的一种治疗技术或疗法回。中医 手法源远流长,其中“筋出槽,骨错缝”为其基础理论,“筋出槽”可理解为筋的形 态、结构、位置、功能发生了改变,可表现为筋的不畅、不通、不顺亦或是筋断、筋 翻、筋驰、筋纵、筋僵、筋挛、筋缩等等。“骨错缝”可理解为人体骨关节之间正常 的对合关系发生异常,从而引起局部的疼痛功能障碍或骨关节活动受限。《医宗金鉴》 指出“手法者,正骨之首务……当先揉筋,令其和软,再按其骨,徐徐合缝,背膂始 直”。《伤科补要》云:“轻者仅伤筋肉易治,重则骨缝参差难治,先以手轻轻搓摩, 令其骨合筋舒”。因此,当“筋出槽,骨错缝”发生时,当以筋为先,先揉按其筋, 运用理筋之法先让筋恢复或是让筋处于放松的状态,再运用正骨之手法,使错位的骨 缝对合。

中医认为伤科疾病无不与气血有关,《素问•调经论》中提及:“气血不和,百 病乃变化而生”,中医手法是自古流传下来的治疗伤科疾病的经验,可以促进气血的 运行,气行则血行,血行瘀自通,痛自除。正如《医宗金鉴》中所说“若肿痛己除, 伤痕已愈,其中或有筋急而转摇不甚便利,或筋纵而运动不甚自如,又或有骨节间微 有错落不合缝者,是伤虽平,而气血之流行未畅,不宜接、整、端、提等法,惟宜推 拿,以通经络气血也。”又如《素问•举痛论》中提到'‘按之则热气至,热气至则痛 止矣”。而西医方面则认为,手法能够通过外部的力学作用提高关节液的流动性,促 进局部血液循环,减轻关节肿胀和疼痛,增加关节内软骨的营养供给,延缓关节退变 的进程",并能及时调整关节间隙,避免关节内相关组织的进一步磨损図。

肩撞击综合征患者,因肩峰下组织长期摩擦撞击导致钙化性肌腱炎、滑囊炎、肱 二头肌长头肌腱损伤、组织水肿等,而冈上肌行走于肩峰下间隙,是最易受损伤的肩 袖肌腱翎,长期的磨损可导致肩袖的损伤。这些肌腱的损伤即可理解为中医手法理论 所讲的“筋出槽”。而肩袖的损伤后,会使一部分用来维持肱骨头正常位置的肌腱力 量减弱,从而导致肱骨头的上移⑩,上移的肱骨头缩小了肩峰下间隙,又加重了肩部

的撞击,反复撞击容易造成骨质的增生以及骨赘的形成,而这些骨的位置及结构的改 变可理解为中医手法理论上的“骨错缝”。

肩关节作为人体活动度最大的关节,其肩部肌肉不仅要承受上肢的重量,还要在 上肢做各种活动时承受不一样的受力,当肩关节周围肌肉受力不均时极易造成损伤, 引起关节活动受限。此外,在肩关节的运动中需要肩部多个关节的共同参与,其中主 要活动关节为盂肱关节,同时肩胛胸壁关节也占有重要地位,而在一些极限位置的活 动常常还伴随着胸锁关节的参与,所以与这些关节相联系的肌肉的健康程度同样重 要。有文献指出监",肩胛骨需要在肩胛带肌群的控制下来维持动态稳定,当肩胛带 肌群受损时会导致肩胛骨的位置异常,而异常的肩胛骨位置又会影响肩袖肌肉的力 量,从而造成继发性的肩撞击。因此,本次治疗中更重视范围性的松解,除了对肩部 肌群进行手法松解以外,还着重对肩胛骨周围肌群进行手法松解,通过手法缓解肩胛 骨周围肌群的疲惫状态,纠正肩胛骨异常位置,增加肩袖肌群收缩时的有效率,降低 肩袖肌群的负担,减缓肩袖肌群的劳损过程,从而为肩关节提供良好的运动功能及稳 定性,进而避免了肩关节外展上举时撞击的发生妃。

综上所述,SIS的发病机制与中医手法中“筋出槽、骨错位”的理论有着相通之 处,应用中医手法,可以提高关节液的流动性,松解关节的粘连以及缓解痉挛的肌肉 组织,同时还能加强肩关节的稳定性,从而避免撞击发生。此外,应用中医手法还可 以加快局部组织的血液循环,扩张毛细血管,改善局部组织的新陈代谢,促进炎性反 应消除,正如《医宗金鉴》所言“骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛。宜用按摩法,按 其经络,以通郁闭之气,摩其雍聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”

  1. 6筋针联合手法松解对于治疗SIS的确立及可行性
  2. 6. 1运动针法的可行性

运动针法是指在行针的过程中患者依照术者的指导并对患处进行相关的带针活 动,可根据病情程度主动或被动调整活动范围,使患处症状消失或运动功能恢复的针 刺疗法啊。运动针法最早可见于《灵枢•官针》“恢刺者,直刺傍之,举之前后恢筋 急,以治筋痹也”,其中“恢刺” 一词在《刺法灸法学》中有明确的描述,指出恢 刺法是用毫针从受损的肌腱旁斜刺进针,提插捻转行针后,将针退至皮下,并配合关 节做屈伸活动。此外,对于运动针法另有“发蒙”针法的记载,《灵枢•官针》:“夫 发蒙者,耳无所闻,目无所见,夫子乃言刺府输,去府病,何输使然……刺邪以手坚 按其两鼻窍,而疾偃其声,必应于针也”,意思是说在治疗耳聋病时针刺听宫穴,并 配合“捏鼻子鼓气”的运动,从而加大针刺的刺激量以达到“神明相得”的治疗目的。 可见,在古代就有医家把针刺与运动结合在一起,以此来提高治疗效率。

现代医学认为,主动运动可刺激大脑皮层当中的运动中枢,增加神经细胞的兴奋 性,使肌肉、肌力得到有效的支配,从而达到改善肌痉挛、肌萎缩及控制炎症的目的 1451 o祖国医学认为,运动针法中患部进行运动可以使患者自身激发一部分经气,同时 所留的针灸针也能通过针刺的作用激发一部分经气,在两种经气共同作用下,能够促 使经气迅速抵达病所,因而能较为快速的起到治疗效果g。另外,患者活动患处可有 助于经络的疏通,脏腑的协调,气血的通畅,达到“动摇则谷气自消,血脉流通,病 不自生”的目的如。

筋针是尖端呈刀口样形态的细小针具,对比传统针灸针来讲具有一定的切割能 力,对比针刀来说又具有明显的针灸效果,操作部位一般在皮下疏松结缔组织。以筋 针的作用来讲,主要是在切割局部病灶、松解组织粘连的基础上,激发皮肉之间的卫 气,使卫气充足以驱邪外出。

考虑到SIS的发病机理与筋针的切割和针刺作用有一定的联系,从而联想到应用 运动针法能够加强皮下的经气感应、更为快速的激发卫气,同时又能使患者的被动治 疗变为主动治疗,避免了患者在被动治疗中的紧张感与不适感,使患者通过自主运动 的方式来清除运动通路上的阻碍如结节、粘连等,恢复肌肉、肌腱正常的弹性及伸缩 范围,从而达到快速治疗、提高疗效的目的。值得说明的是,在运动针法中,应以患 者的主动活动为主,被动活动为辅,速度应由慢至快,幅度由小到大,逐渐加大活动 范围,直至恢复正常活动度或不适症状减轻。

  1. 6. 2筋针与手法联合治疗SIS的可行性

SIS作为引起肩关节疼痛的常见疾病,多为软组织损伤、破坏,出现了软组织的 炎症和纤维化,因很容易误诊而常常造成人们的忽视,其病程一旦发展起来易形成肩 袖损伤、肌腱断裂等复杂的肩关节疾病。Neer将SIS分为三期,认为发展至III期往 往需要手术干预。但是,在我国SIS的发病人群中,有很大一部分病人是来自于长期 从事体力活动的基层人民,面对庞大的手术费用或是对疾病的错误理解,往往得不到 有效的治疗。而研究表明,肩峰下间隙的狭窄是肩峰形态、喙肩弓退变、肩袖肌肉功 能缺失的综合表现,在部分I型肩峰中也可出现"闾。因此肩峰形态的异常并不是造成 SIS的唯一原因,即并非所有的SIS患者都能从肩峰成形术当中获益如。可见,对于 部分SIS患者来说,肩峰下撞击可能并不是完全由骨质形态或结构的异常所引起,而 是由于软组织长期磨损所造成的,对于这些患者来说并不是必须通过手术来进行治 疗,可以先通过一定的保守治疗来缓解。所以正确的治疗方式以及早发现早治疗的观 念对于SIS来说是不可忽视的治疗原则。

目前肩峰下撞击综合征的治疗主要包括口服药物治疗、外用药物治疗、针灸治疗、 封闭治疗、关节镜手术治疗等。筋针作为针刀发展而来的针具,相比于一般的口服药 物治疗而言,能直接接触病变组织、作用于病变组织,与SIS的发病机理有着一定的 相通之处,用在SIS的治疗中,能够取得较为敏感的治疗反馈;与传统针灸治疗相比 具有松解粘连的优势:与关节镜手术或切开手术相比,筋针又更加微创,并且在一定 程度上能够减轻患者的痛苦;而筋针在成本上又是廉价的,更容易使经济收入不多的 人群所接受⑺。但是,因明显骨质病变引起的撞击以及后期的肩袖撕裂损伤对于筋针 保守治疗来说往往无能为力,需要考虑手术治疗的方式。

本次研究所使用的无论是传统针刺、手法、筋针均是出自中医传统的治疗手段, 这些治疗都有着相应的理论支持,也有着其丰厚的临床经验。筋针疗法,浅刺皮下激 发卫气,选穴位置多为痛点,或是皮下的条索、筋结等处,通过切、割、削等作用纵 行分离粘连的组织,治疗手段更像是西医的手术治疗,相对而言具有一定的靶向性。 而手法是通过医者手上的力量施于肩部,以点带线,以线带面,以面带体,对肩关节 及其周围肌肉组织进行范围性的治疗,特别是对于肩胛骨周围肌群的重视,而这种范 围性的治疗手段更具有中医上的整体思想,那么设想当靶向治疗与整体思想结合在一 起时,对于疾病的治疗是否更具有全面性呢?在此设想下,把筋针与手法通过''带针 运动”的方式结合在一起,先以筋针松解肩关节粘连的组织,在一定程度上可达到快 速镇痛的作用,随后带针进行手法松解,在肩关节的外展、前屈、上举等被动运动中 同时进行手法的点、按、剥、推等,使肩关节周围的肌肉、肌腱组织在运动中得到放 松,修复筋的异常状态,恢复骨质结构的力学平衡,从而在动态中改善肩关节的功能。

带针进行手法松解其意有四:一为,手法松解中,肩关节不断运动可产生一定的 经气,同时带动筋针运动,可通过持续的针刺来更有效的激发卫气,两股经气相互促 进相互协调,作用力更强;二为,筋针作为一种即刻镇痛类的针法,可以在一定程度 上缓解患者在手法松解时的不适感;三为,肩部会以一些特殊的姿态出现在手法松解 过程中,在这些姿态下配合医者手对于患者的外力作用,使得筋针对于肩部的松解更 有针对性以及更为全面性;四为,手法松解过程中,筋针会以其切割的作用弥补手法 松解时残余的未能松解的粘连组织,而同时手法的运动又能引领针刺的部位,两者相 互促进、相互弥补,从而提高疗效。

5临床疗效分析

  1. 1两组患者患肩疼痛分析
  2. 1. 1两组患者VAS评分组内比较

观察组患者在第1、7、14、21天治疗后VAS评分进行组内比较,差异均具有统 计学意义(PV0.05) 0

对照组患者在第1、7、14、21天治疗后VAS评分进行组内比较,在第1天治疗 后差异无统计学意义(P>0.05),在第7、14、21天治疗后差异均具有统计学意义 (FV0.05) o

提示:在经过21天的治疗后,两组患者在疼痛方面均有所改善。而观察组患者 在经过第1天的治疗后就能减轻一部分疼痛,但对照组患者在治疗第1天后的效果并 不显著。

  1. 1.2两组患者VAS评分组间比较

两组患者在第1、7、14、21天治疗后VAS评分进行组间比较,在第1天治疗后 差异具有统计学意义(PV0.05);在第7、14、21天治疗后差异无统计学意义(P >0.05) o

提示:经过第1天治疗后,在缓解肩关节疼痛方面,观察组优于对照组,在第7、 14、21天治疗后两组患者在肩关节疼痛方面差异并不显著。

5.2两组患者患肩功能分析

  1. 2. 1两组患者Constant-Murley评分组内比较

观察组患者在第1、7、14、21天治疗后Constant-Murley评分与治疗前评分进行 组内比较,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

对照组患者在第1、7、14、21天治疗后Constant-Murley评分与治疗前评分进行 组内比较,第1天治疗后在疼痛、日常活动、活动度、肌力评分上,差异均无统计学 意义(P>0.05),在总分上,差异具有统计学意义(PV0.05);在第7、14、21天 治疗后在各项评分上,差异均具有统计学意义(PV0.05) o

提示:在经过21天的治疗后,两组患者均可在一定程度上改善肩关节功能,观 察组患者在经过第1天的治疗后具有一定治疗效果,但对照组患者在治疗第1天后效 果并不显著。

  1. 2. 2两组患者Constant-Murley评分组间比较
  2. 2. 2. 1两组患者第1天治疗后Constant-Murley评分组间比较

两组患者在第1天治疗后Constant-Murley评分进行组间比较,在疼痛评分、总 分评分,差异具有统计学意义(PV0.05),在日常活动、活动度、肌力方面,差异 无统计学意义(P>0.05) O

提示:经过第1天治疗后,在缓解肩关节疼痛方面观察组要优于对照组。在改善 日常活动、增加活动度、提高肌力方面两组患者在第1天治疗后疗效并没有太大差异。 5. 2. 2. 2两组患者第7天治疗后Constant-Murley评分组间比较

两组患者在第7天治疗后Constant-Murley评分进行组间比较,在日常活动评分、 总分评分,差异具有统计学意义(PV0.05),在疼痛评分、活动度评分、肌力评分, 差异无统计学意义(P>0.05)。

提示:经过第7天的治疗后,在日常活动及肩关节整体功能方面,观察组要优于 对照组。在疼痛、活动度、肌力等方面,观察组与对照组并没有太大差异。

  1. 2. 2. 3两组患者第14天治疗后Constant-Murley评分组间比较

两组患者在第14天治疗后Constant-Murley评分进行组间比较,在日常活动评分、 活动度评分、肌力评分、总分评分,差异具有统计学意义(P<0.05),在疼痛评分, 差异无统计学意义(P>0.05) O

提示:经过第14天的治疗后,在日常活动、肩关节活动度、肌力以及肩关节整 体功能等方面,观察组疗效要优于对照组。在疼痛方面,观察组与对照组并没有太大 差异。

  1. 2. 2. 4两组患者第21天治疗后Constant-Murley评分组间比较

两组患者在第21天治疗后Constant-Murley评分进行组间比较,在日常活动评分、 活动度评分、肌力评分、总分评分,差异具有统计学意义(PV0.05),在疼痛评分, 差异无统计学意义(P>0.05) o

提示:经过第21天的治疗后,在日常活动、肩关节活动度、肌力以及肩关节整 体功能等方面,观察组疗效要优于对照组。在疼痛方面,观察组与对照组并没有太大 差异。

5.3两组患者临床疗效小结

两组患者在经过第1天的治疗后,观察组在缓解肩关节疼痛方面具有一定的优 势。随着治疗的进行,两组患者的肩关节疼痛程度差异越来越小,而在日常活动、活 动度、肌力等方面,观察组逐渐优于对照组。究其原因,可能是在早期治疗中,观察 组患肩能够通过筋针治疗快速的缓解疼痛,疼痛的减轻会使手法松解时所应用的姿势 更为标准,使粘连的组织通过手法得到更有效的松解,并且疼痛的减轻可以使得在日 常生活中能够更放心的锻炼,心态上也会更有信心,从而达到事半功倍的效果。反观 对照组,在早期治疗中,疼痛在一定程度上并没有得到缓解,使得手法松解过程中所 需的姿势不能达到标准,肌肉依然处于紧张状态,并且疼痛限制了日常生活中的活动 限度,不能有效的锻炼,在治疗上信心也会有所影响,因此并没有很突出的治疗效果, 但随着治疗的进行,疼痛逐渐开始减退,治疗效果开始逐渐展现出来,但此时观察组 的疗效己经优于对照组了。

综上来看,在本次研究中,对于缩短治疗时间来说观察组可能更具有优势。

 

结论

通过对两组肩撞击综合征患者治疗前后的VAS评分、Constant-Murley评分进行 比较得出以下结论:

1 .筋针联合手法与传统针刺联合手法治疗肩撞击综合征均有疗效;

  1. 对于肩撞击综合征的治疗,筋针联合手法在即刻镇痛、快速起效方面优于传统 针刺联合手法;
  2. 在肩撞击综合征的短期治疗方面,筋针联合手法比传统针刺联合手法治疗更具 有优势。

不足与展望

1不足之处

(1) 本研究样本量较少,得到的结果与结论存在偏差的可能性;

(2) 观察时间不够长,对于远期的疗效以及复发情况未进行完整的统计;

(3) 本研究仅观察了临床症状指标,主要依靠患者自身感觉及其表达来进行评 判,由于个体之间的差异,疼痛阈及感觉不尽相同,对本次研究的结构可能造成一定 的影响;

(4) 治疗过程中欠缺对放射影像、生化指标方面的相关检测;

(5) 本次研究中未涉及钩状肩峰的患者,有一定的局限性。

2展望

目前对于中医治疗肩撞击综合征疗效肯定,临床报道繁多,为探讨筋针与肩撞击 综合征的疗效关系,本研究进行了初步的研究,但正如以上所述,试验研究具有诸多 不足之处,今后为规范探讨筋针与肩撞击综合征的临床效应,提出以下设想:在以后 研究中扩大样本量,降低数据之间的影响,纳入钩状肩峰的患者,并在观察临床症状 指标的同时,采用多种观察指标,增设评分标准,增加放射、超声、生化等实验室指 标。目前筋针在作用机理方面的研究尚不全面,希望今后能通过可靠的动物模型去探 讨其相应的作用机制,同时寻找更加优秀的治疗手段。

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第二部分文献综述

综述一:肩撞击综合征诊疗研究进展

摘要:肩撞击综合征是肩关节常见病,Neer于1972年通过对尸体标本的研究将 其从肩周炎中独立出来,但目前国内人民对于肩周炎思想的根深蒂固,导致肩撞击综 合征得不到人们的重视,侧面影响了其相关的治疗方式,因此在疗效方面并不显著。

关键词:肩撞击综合征;肩峰下撞击;保守治疗;手术治疗

肩撞击综合征是肩关节常见病,又称肩疼痛弧综合征,有数据显示由SIS引起的 疼痛约占肩关节疼痛的44%〜65%⑴。其发病机理主要为肩关节前屈、外展时肱骨大 结节与喙肩弓反复发生撞击,导致肩峰下部分组织反复磨损,致使骨赘形成、肩袖组 织钙化甚至撕裂,引起肩关节疼痛和功能障碍⑵。发病人群多为参与过顶运动的运动 员以及长期从事体力劳动的从业者,如铅球运动员、游泳运动员、篮球运动员、搬运 工等。本文就SIS的发病机理、诊断方法、治疗手段等方面做一综述。

1肩撞击综合征发病机制

  1. 1肩关节基本解剖

肩关节作为人体活动范围最大的关节,其基本结构由胸锁关节、肩锁关节、喙锁 关节、肩肱关节、盂肱关节、肩胛胸壁关节构成。肩胛骨的肋面光滑为浅窝状,称肩 胛下窝,是肩胛下肌起点。背侧面的横崎称之为肩胛冈,肩胛冈向前形成肩峰,而肩 胛冈的上方及下方称之为冈上窝和冈下窝,分别是冈上肌与冈下肌的起点。小圆肌起 始于肩胛骨的腋窝缘上,与冈上肌、冈下肌、肩胛下肌共同附着于肱骨大小结节处, 形成类似套袖样的结构来维持肱骨头与关节盂的稳定,称之为肩袖。关节之间又有多 条韧带相连,连接喙突外侧缘与肩峰尖部前缘之间的韧带,叫喙肩韧带,具有防止肱 骨头向内上方脱位的作用。喙肱韧带起于喙突外缘,与肱骨大小结节间的肱骨横韧带 相连,具有悬吊肱骨头,防止肱骨头向上方脱位并限制其外旋的作用。盂肱韧带连接 关节盂及肱骨头,是重要的肩关节稳定装置。

1.2解剖学因素

SIS的发病原因在解剖学方面主要为冈上肌出口处因骨质的结构或者形态的异 常,导致出口部分的狭窄,从而产生撞击。Bigliani等闾将肩峰形态分为三类:I型 肩峰(平坦形)II型肩峰(弧形)III型肩峰(钩状形),并认为III型肩峰更易发生撞 击。肩峰下间隙狭窄被认为是撞击发生的直接原因,肩峰下间隙包含有肩袖组织、滑 囊、关节囊等结构,当肩关节外展上举时,肱骨大结节向肩峰方向靠近,肩峰下间隙 因此而减小,增大了肩撞击的可能性。肩峰与肱骨头之间的距离是判断肩峰下间隙是 否狭窄的重要依据,Cordasco等'”认为,正常人肩峰与肱骨头间距的范围为1.0〜 1.5cm,当间距小于1.0cm时为狭窄,小于0.5cm时提示多伴有肩袖撕裂损伤。

肩峰指数(Acromion Index, AI)是指在患者手臂处在放松状态,拇指朝前贴于身体 两侧时,肩峰最外侧缘至关节盂平面的距离与肱骨头最外侧缘至关节盂平面的距离的 比值,这一概念首先是由Nyffeler等提出⑸,他直接反映了肩峰横向的延展度,也可 以理解为肩峰对其下方组织的包容程度。Shah等⑹对22具尸体肩关节的解剖发现, 在肩峰下滑囊、冈上肌病变的尸体中70%的肱骨头位于肩峰下,而正常者肱骨头位 于肩峰下的面积小于60%,并认为认为肱骨头被肩峰所覆盖面积的大小与肩峰下软 组织与肩峰之间的摩擦存在着一定的联系。瞿玉兴等亿通过观察31例肩撞击综合征 病人的肩峰指数发现,肩峰指数可反映肩峰与肱骨头的位置关系,并认为肩峰下撞击 综合征与较大的肩峰指数有关,但肩峰指数仅反映了肩峰向侧方的延展程度,并未考 虑肱骨的骨质因素,因此在诊断上具有一定的局限性。

潘昭勋等⑻认为肩撞击的撞击部位多在肩峰前外侧与肱骨大结节处,其发生碰撞 的解剖因素除了与肩峰形态、肩峰指数、峰肱距离等静态因素有一定关系以外,还与 肱骨头旋转轴的位置等动态因素有关,并以此提出了肱骨头相对高度与肩撞击的发生 存在着一定联系的观点,认为肱骨头相对高度数据越大则肱骨头旋转的活动空间越 大,肩峰与肱骨大结节的间隙也越大,不易发生肩峰下撞击。此外肩峰下骨赘的形成 也会减小肩峰下间隙,增大撞击的可能⑴。

1.3动力学因素

在动力学因素方面,一般是指肱骨头由于各种原因导致在进行运动时发生位置的 偏移而产生的撞击。在肩关节中盂肱关节的稳定直接影响着整个肩关节的稳定,盂肱 关节是由肱骨头与关节盂构成,由于肱骨头体积相对较大,关节盂是小而浅的,他们 之间的接触面积不足以支撑他们的稳定性,相较于其他关节来说更加缺乏骨性结构的 限制,因此他们之间的稳定性更需要相关的结构来维持。1997年Mcpherson等‘°:根 据肱骨头与关节盂凸凹两面曲率半径的比值将盂肱关节分为三类,并认为当他们比值 越接近“1"时,两者的曲率半径就越匹配,表明肱骨头与关节盂直接贴合度较好,能 相互嵌合,使肱骨头与关节盂中心相接触,不容易造成肱骨头的移位。此外,盂肱韧 带(glenohumeral ligament, GHL)是肩关节最重要的静力稳定结构,盂肱韧带由致密 的胶原纤维组成,在盂肱关节外展外旋时处于紧张状态。朱献忠等川,通过观察15 具成年男性尸体的肩关节标本,发现盂肱韧带是重要的肩关节前方静力性稳定结构, 肩前方的稳定性主要由盂肱中韧带和盂肱下韧带共同维持,其中盂肱下韧带作用最为 明显,而盂肱上韧带对于肩关节前方稳定性无明显影响。

关节囊的紧张性与长度的变化随着盂肱关节的旋转活动会发生周期性的变化,也 为肩关节的稳定做出了贡献。Fleisig等"认为,篮球运动员在扣篮时,肱骨在上臂外 旋的一秒内,前方的盂肱关节囊被拉长了原来1倍之多,反复的扣篮,极易导致前方 盂肱韧带损伤,这种改变在投掷运动项目中也可见到,多次损伤的积累将引起前方关 节囊韧带增长,韧带弹性降低,导致盂肱关节不稳。

刘世杰'⑶发现肩撞击的产生与喙肩韧带的紧张程度也有一定的关系,认为肩撞击 产生的原因多为不正确或过度的肩关节活动,造成了肩峰下滑囊的炎性反应,致使肿 胀的局部组织撞击了无伸缩性的喙肩韧带,使得韧带纤维化或是疼痛等。而当肩关节 处于运动状态时,肩关节的稳定性主要由肩袖组织、肱二头肌长头控制,在关节运动 中这些肌肉选择性的紧张与松弛,可将肱骨头固定在关节盂内。然而随着年龄的增长 或是长期过度、不当的运动引起慢性劳损,使肩袖肌力出现下降,肱骨头失去一定的 稳定性,使得肱骨头在肩关节运动时发生位置的偏移,尤其当肩关节外展上举时,肱 骨头会随着三角肌的牵拉而上移,压缩了肩峰下的空间,致使撞击的产生“气

另外,在肩关节的运动中,肩胛骨往往扮演着重要角色,有研究表明购,当上臂 进行上举时肩胛骨会伴随着上旋、外旋以及前倾等,如果肩胛骨不参与肩关节的运动, 那么上臂只能主动抬至90。。当肩胛骨位置偏移时,会导致肱骨头与关节盂的对合关 系发生改变,影响肩袖肌肉的正常收缩,加重肩袖肌肉的负担,加快肩袖组织的退变, 从而不能为肱骨头提供有力的稳定作用,导致肱骨头在运动时上移过度而产生撞击。 而长期伏案工作的人群,肩胛骨往往长期处于外展位,拉长了菱形肌和斜方肌,缩短 了前锯肌、肩胛下肌、大圆肌、胸小肌,这些肌肉力量的改变会影响肩关节在运动时 的平衡,进而成为SIS发生的潜在因素⑹。

关节腔内的负压和滑膜液之间的相互吸附的力以及凹面压缩机制等也是提供稳 定的力学机制之一"气肩袖及肩部其他肌群将肱骨头压入关节盂的凹面关节窝内,构 成稳定结构,当关节盂边缘的盂唇发生撕脱时关节盂的凹陷度下降,将影响凹陷压力 稳定机制。而关节腔内一般为-4mmHg的负压腔,使关节囊压迫肱骨头使之更好的贴 附在关节盂上,另外关节腔内也会产生一定的关节液,具有一定黏附力,也会增加肩 关节的稳定性,避免撞击发生。

2诊断

  1. 1病史

SIS多在肩关节前屈、外展时肩峰前外侧疼痛,疼痛可呈放射性至三角肌处,多 伴有夜间疼痛,患肩主动运动通常受限,但被动运动尚能完成。

2.2体格检查

(1)Neer撞击征:患者坐位,检查者站在患者患侧侧前方,辅助患者手臂先进 行内旋,随后将患肢进行被动的抬举样动作,如果肩关节出现疼痛,则为阳性;(2) 疼痛弧:患者上肢进行外展,当外展到60°~120°范围时,肩关节出现疼痛并加剧, 当外展角度超过120。时肩关节疼痛减轻,在这一区域出现的疼痛称为疼痛弧;(3) 肩峰下间隙封闭试验:肩峰下注射局麻药品,注射后肩关节疼痛明显减退或是消失, 则为阳性;(4)肩峰前外侧压痛试验:按压肩峰前外侧缘,出现疼痛提示阳性。

2.3冈上肌出口位X光片

冈上肌出口位X光片一般是指肱骨头中心重叠在肩胛骨" Y”字交叉点,肩胛骨 内外缘成切线位,成像于肋弓外侧,肱骨不与肋弓重叠。有研究认为肩峰形态的不同、 肩峰以及肩锁关节下骨赘的形成和增生是导致肩峰下间隙减小的主要原因,由于异常 的骨质结构加大了与冈上肌腱反复摩擦的机会,导致肌腱的充血和水肿,从而增加了 肩峰下间隙的压力响。因此优良的冈上肌出口位X线片不仅可直观的获得肩峰的形态 类型,同时还能够查看喙肩韧带是否有钙化的倾向,以及折射出肩峰下缘、肩锁关节 下是否有骨质增生的信号。

2.4肩关节MRI检查

对比X线,MRI检查对于软组织的病变有很高的敏感性,能显示肩关节的细微 结构,可以对关节滑膜的增生情况、异常的肩袖肌腱、组织水肿、炎性信号、盂唇软 骨损伤等进行观察,从而为肩撞击综合征提供综合性的诊断。

  1. 5超声检查

超声诊断目前来看价格低廉、操作方便,可对肩袖肌腱连续性进行检查,但因操 作者职业能力的不同可能对疾病的诊断有所偏差,因此需要检査者具有较高职业水 平。

  1. 6关节镜检查

目前随着肩关节镜的技术逐渐成熟,对于部分SIS患者来说可以使用肩关节镜进 行检查,镜下可以直观看到肩关节受损部位,并在检查的同时可以直接进行手术治疗。 3治疗

肩撞击综合征的治疗主要分为保守治疗与手术治疗,对于临床上处于Neer I .

II期的患者来说可釆用保守治疗,对于III期的患者或是保守治疗不理想的患者可以选 择手术治疗。

  1. 1保守治疗
  2. 1 口服药物治疗

何生等'⑼,将160例肩撞击综合征患者分为治疗组与对照组,对照组使用封闭治 疗,治疗组在对照组的基础上加服中药蠲痹汤,治疗后对比两组发现治疗组总有效率 为93.8%,对照组总有效率为81.5%,差异具有统计学意义(PV0.05),何生等认为 肩撞击综合征属于中医学痹证范畴,气血不足、筋骨失养是其内因,劳损、外伤和六 淫等是其外因。该病多因气血不足或退变导致肩部筋失濡养,不荣则痛,又感外邪, 瘀阻肩部经络,致活动不利。另外,外伤致肩部气血瘀滞亦可发为本病。在治疗上宜 使用补益气血、祛风散寒、除湿通络为法,拟蠲痹汤加减内服联合局部封闭治疗能取 得较好的治疗效果。

在西医方面一般釆取口服非陪体抗炎药物进行治疗,能够促进炎性的消除,缓解 疼痛,但长时间服用可能产生一定的副作用,在远期治疗中还应谨慎选择。

  1. 2物理治疗

罗磊回,通过对60例肩撞击患者的临床观察,发现外敷郑氏旧伤药配合针刺郑 氏经验穴对于治疗肩撞击综合征具有疗效好、操作简单、创伤小的优势,并认为郑氏 旧伤药具有舒筋活络、祛风散寒、胜湿止痛之功,与针灸配合治疗的方式操作简单、 成本低廉值得推广。刘尚平⑵)对56例SIS患者使用推拿与封闭相结合的治疗方式, 经1〜3个疗程后,23例痊愈;27例显效;2例好转;4例无效。刘尚平认为推拿治 疗有行气活血、消肿止痛、促进肩峰下组织水肿消失的作用,在治疗过程中通过推拿

可以减少封闭的次数,并能够缩短病程。李嘉祁㉒对37例SIS病人使用制动、冷、 热、电并配合手法的综合治疗,治疗效果显著。李嘉祁认为肩撞击征的发生与肩部的 运动机制、肌力间的平衡以及肩胛骨的运动之间存在着一定的联系,并认为对于因动 力性因素造成的肩峰下撞击征患者釆用以运动疗法为主的综合物理治疗则可取得较 满意的疗效。钟林网将30例SIS患者随机分为肌效贴组与康复训练组,肌效贴组除 进行康复训练外还使用肌效贴进行治疗,对比两组患者发现肌效贴具有良好的即时效 应,可以在较短时间内改善肩关节的主动活动范围,并提高患者的依从性。李士夫等 ㈣使用挑刺疗法配合超短波治疗26例肩撞击综合征患者,其总有效率为84.6%,并 认为超短波疗法使小血管尤其深部毛细血管持久性扩张、增强了血管壁的通透性,使 得血流速度增加,从而增快了新陈代谢,进而有利于炎症产物、致痛物质和细菌毒素 的排泄和消除,另外超短波可抑制感觉神经的传导,在中小剂量超短波的作用下,吞 噬细胞数量增多,有利于控制炎性因子。

  1. 1.3功能锻炼

蒋攀峰等圖,应用肩周肌群功能康复训练联合封闭治疗SIS,通过对36例SIS 患者治疗前后的VAS、UCLA评分对比发现,通过肩周肌群功能康复训练联合封闭能 够对肩峰下撞击综合征起到治疗效果,且效果满意。蒋攀峰等认为肩胛肌群和肩袖肌 群失衡或力量下降,会导致肩肱节律失常而引发肩撞击,而对肩周肌群进行康复训练, 可将肩胛带调整到一个理想的状态,从而达到是治疗肩峰下撞击综合征的目的。

  1. 1.4针刀疗法

陈振等,将178例肩撞击患者随机分为观察组与对照组进行治疗,观察组使用小 针刀治疗,对照组釆用肩关节痛点封闭治疗的方式,通过对比发现小针刀在治疗肩撞 击综合征方面具有一定优势,并且不易复发。陈振等认为,长期处于不良坐姿的中年 人具有肩撞击发生的潜在因素,并且随着时间的推移病情会越来越重,而小针刀可以 剥离粘连、松解肌肉,并且具有直达病所的特点,对于治疗肩撞击综合征能达到很好 的临床疗效。李智尧等s对比90例经针刀治疗的肩撞击综合征患者发现,治疗后46 例治愈;33例显效;11例有效;0例无效。李智尧等认为对于软组织磨损引起的肩 撞击针刀能够微创的解决病变,但对于因骨质结构引起的病变疗效并不显著。

  1. 1.5本体感觉疗法

本体感觉是指人体对自身肢体及关节的空间位置、姿势、运动状态和运动方向的 感知,主要表现为关节的运动觉、位置觉、抵抗觉,包括关节位置的静态感知、关节 运动方向、加速度的动态感知、关节内外压力感知、反射回应、肌张力调节回路的传 出㈣。姜从玉等⑶试从本体感觉方面治疗SIS,认为当肩撞击发生后容易引起肩关节 的平衡、协调和运动能力的适应性减弱,使运动的反应速度下降,而本体感觉训练可 以增加盂肱关节囊和肌腱结构周围传入感觉的敏感性,诱发肌肉预收缩和反应性收 缩,增加关节囊的张力以及肩袖肌肉力量,从而增强肩关节的稳定性,所以在恢复肌 力和关节活动度的同时,强调恢复本体感觉和神经肌肉控制能力。

  1. 1.6其他保守治疗

刘武等"通过对58例SIS病人在肩峰下注射参麦注射液,发现治疗后总有效率 为89.66%,并认为局部封闭所使用的激素类药物,副作用较多,患者存有一定的顾 虑,应用参麦注射液在气滞血瘀证候的肩撞击综合征能使筋骨得养、筋骨得荣、气血 得充,在临床中值得推广。闵志海等",对80例SIS患者随机分为试验组和对照组, 试验组使用体外波治疗,对照组使用热敷治疗,治疗后发现试验组比对照疗效好。闵 志海等认为用治疗泌尿结石的体外震波可以应用到治疗软组织挫伤方面,对于较短病 程的肩撞击综合征患者能够起到一定的抑制疼痛的作用,而且能改进局部微循环从而 达到治疗的目的,而对于病程较长的患者需进行多次治疗才能改善症状。

  1. 2手术治疗

手术治疗主要是通过手术的方式扩大肩峰下间隙,消除产生撞击的可能因素,修 复损伤的肩袖组织,从而恢复肩关节的正常功能。适宜手术治疗的SIS患者多为因解 剖因素造成或是保守治疗效果不满意的患者,也有学者认为年轻患者特别是运动员早 期进行手术治疗可得到良好的治疗效果物。

  1. 2. 1开放性手术治疗

最早由Neer"提出并认为肩撞击主要发生在肩峰前三分之一处,以此提出切除 部分肩峰以扩大肩峰下间隙的肩峰成形术,但此手术对于三角肌的损害较大,需要剥 离一定的三角肌,术后恢复时间较长,容易形成肩关节僵硬等缺点。对于开放性的手 术来说,存在一定的并发症,比如说术口感染、三角肌止点损伤造成肩关节部分功能 受限、肩峰骨折等。

  1. 2. 2关节镜手术

相对于开放性手术,目前对于肩撞击综合征的患者主流的手术方式为关节镜下肩 峰下减压技术(arthroscopic subacromial decompression, ASD)。关节镜下肩峰下减 压术最早由Ellman"报道,在49例接受手术的病人中有43例效果满意,6例患者效 果较差。随着医疗技术以及医疗器械的发展,越来越多的学者对肩关节镜下肩峰成形 术进行了报道。Aydin等国通过对比经肩关节镜下肩峰成形术治疗病人的术前术后 UCLA评分发现,治疗的优良率超过80%。付国建等"对比了 28例进行了肩关节术 的SIS病人术前及术后的疗效,通过4〜24个月的随访发现,28例患者中有1例患 者因巨大肩袖损伤导致患肩经手术治疗后部分功能仍然受限,其余病例患肩疼痛基本 能得到缓解、功能基本得到恢复。从目前来看关节镜下肩峰成形术已经取代了以往的 切开手术,关节镜手术具有微创性、术中视野清晰、对软组织损伤较小、术后能尽早 的进行功能锻炼等优势,在进行肩关节镜下检查的同时还能进行相应的治疗,可以通 过刨刀射频等医疗器械切除病变的滑囊组织、松解紧张的喙肩韧带、磨去骨赘、修复 肩袖组织等。

3.2.3反置全肩关节置换术

SIS发展至晚期可伴随着巨大难以修复的肩袖损伤,这类患者的肩袖力量已经 不足以维持肱骨头的稳定,当肩关节外展上举时,肱骨头会极度靠近喙肩弓,并有从 喙肩弓穿过向前脱位的倾向,此外这类患者的肱骨头旋转中心也处于不稳定的状态, 冈上肌的力量缺失导致肩关节的力偶异常,而此时这类病人己经不是简单的肩峰成形 以及肩袖修复术所能够的解决的了。目前反置全肩关节置换术是肩袖巨大缺损、肩袖 组织萎缩患者的有效治疗方式,通过改变旋转中心的位置,增加三角肌的力矩,从而 将三角肌的剪切力转为旋转力,实现肩关节的上举。但目前反置肩关节技术仍然存在 着一些问题,如肩胛切口、关节盂松动、肩关节功能不理想等“气而且对于国内患者 来说,成本较高,对于生活质量需要不高的老年患者来说缺乏一定的说服力。

4小结

肩撞击综合征是由多种因素引起肩关节疼痛、活动障碍的综合征。从发病机制来 看可分为解剖性因素和动力学因素。在诊断方面应结合病史、体格检查与影像学检查 综合评估。在治疗上,可先行保守治疗,经保守治疗无效或伴随有肩袖损伤的患者可 行手术治疗。

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综述二:筋针疗法的研究进展

摘要:筋针是由刘农虞教授在《灵枢》经筋理论研究的基础上,结合临床研究, 研创出的新型针刺疗法。筋针按照“以痛为输”的治疗原则,主要应用于筋性疾病的 治疗,尤其对软组织损伤等疾病具有独特的治疗方式,同时对于脏腑损伤的疾病也具 有一定治疗效果。

关键词:筋针;痹;伤筋;软组织损伤

筋针是介于针刀与针灸针之间的一种针具,针体比一般针要大,但比针刀要小, 针尖为扁形刀口样。筋针疗法在临床上多用于治疗软组织损伤⑴,可见有冈上肌肌腱 炎、冻结肩、网球肘、膝关节侧副韧带损伤、踝关节损伤等。在临床观察中,筋针治 疗脏腑疾病等,也具有明显的镇痛效果。

1筋针理论

  1. 1筋针的作用机制

刘农虞教授认为筋针主要用于治疗筋性疾病⑵,筋性疾病在祖国医学中多认为是 由于“卫气”与“邪气”相合而为病,《素问•疟论》曰:“帝曰:夫子言卫气每至 于风府,媵理乃发,发则邪气入,入则病作”,当卫气不足时,邪气乘机而入,卫气 与邪气相交而发病,类似于正邪相争,而相争之处多为发病之地,可表现为痛点或结 节等。卫气多在脉外,行于皮肤之下、肌肉之间。正如《素问•痹论》所言“卫者水 谷之悍气也,其气慄疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜, 散于胸腹,逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”。筋针操作部位 为皮下疏松结缔组织,也就是卫气所藏之处,因此筋针多通过浅刺皮下来激发卫气, 使卫气充足以驱邪外岀,则疾病得愈。此外,筋针针尖呈刀口状,也具有一定的切割 作用,能达到松解粘连的目的。

1.2筋针疗法的优势

筋针疗法对比手术而言,费用较低,操作简单,创伤较小,风险性也要低于常规 手术治疗。与传统针刺方法相比,筋针有着更为及时的镇痛效果,对于粘连性的软组 织来说也具有一定的切割松解作用,并且用针量较少,针感较轻微,对于惧怕针灸的 患者来说比较适合。

1.3针刺安全

筋针属于浅刺类针法,操作多为平刺或浅刺,操作层面多为皮下疏松结缔组织, 对比针刀来讲对于机体的血管及神经的损伤风险较小。筋针疗法具有一定即刻镇痛作 用,可以在一定程度上消除患者的紧张感,从而减少晕针等不良反应的出现。筋针对 比针刀来说,针体更小、刀口更窄,对操作部位带来创伤更小,因此对于术后感染的 风险也较低。

1.4取穴方式简易

《灵枢•卫气失常》曰“筋部无阴无阳,无左无右,候病所在。”意思是在说筋 所在的补位,不与阴阳相通,一旦发病即是病处之所在。卫气与邪气相交则发病,病 处一般位于肌肤,多表现为疼痛、结节等。因此筋针疗法没有特定的穴位,多为以痛 处或是皮下条索结节等为取穴处。

1.5镇痛实时见效

刘农虞教授认为《内经》中的针法主要分为两大类,一类为补泻法,一为非补非 泻法。前者多用于调整经脉营血以治经络脉病,进而调治脏腑之病;后者多用于疏导 卫气以治经筋病。对于筋病,筋针浅刺皮下,可以快速的激发卫气、驱邪外出,从而 实现了快速镇痛的效果。刘农虞等⑶,通过对比140例经筋针治疗的各部位软组织损 伤患者VAS评分发现,每次经筋针治疗后患者的VAS评分均低于治疗前评分,得出 结论:筋针治疗对于各部位的软组损伤具有即刻镇痛的效果。

2筋针疗法的临床应用

  1. 1筋针对于关节损伤的临床应用

邓小玲等⑷,应用筋针配合手法治疗膝关节僵硬,通过观察43例膝关节僵硬病 人治疗前后VAS、HSS评分对比,发现筋针在治疗膝关节僵硬方面具有一定优势, 并且在治疗期间能明显降低患者的疼痛感。中医学认为膝关节僵硬出现的主要原因在 于气血津液的运行不畅,气血瘀滞、经脉闭阻,膝关节失去气血津液的温煦、濡养, 关节少津,不能滑利关节则屈伸不利,而膝关节僵硬所带来的疼痛使得患者更加不敢 锻炼,反过来又加重了关节僵硬并形成恶性循环,通过筋针进行治疗可消除患者锻炼 时的紧张感,增强患者的信心,并能建立一定的治疗优势。邓小玲等地通过筋针治 疗的96例肩周炎患者发现,筋针疗法可以显著的减轻患者疼痛度,配合关节松动术 可改善患肩的活动度和功能。邓小玲等认为肩部疾病一般由于长期重复劳作或局部急 性扭伤引起。中年素体虚衰,卫气不足,每遇风寒湿邪入侵,邪聚经筋,聚为结节。

筋针多针刺结节等处,能解痉镇痛,激发皮下卫气,以助卫气与邪气抗争。蒋爱勇m 对于28例顯下颌关节功能紊乱患者使用筋针进行治疗,其有效率为96.4%,蒋爱勇 认为此病与咬肌因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖及寒冷刺激等有关。在治 疗中,通过筋针对局部经筋的治疗,并配合下颌关节的活动,能够达到疏调经筋,宣 导卫气,快速缓解疼痛的效果。

  1. 2筋针对于软组织损伤的临床应用

庞青民等⑺,对30例腰背肌筋膜炎的患者釆用筋针治疗,对比治疗前后VAS评 分,由治疗前(5.66±0.78)分降至治疗后即刻(3.10±1.05)分、治疗2个疗程后(2.02 ±1.23)分,治愈9例、显效18例、有效2例、无效1例,发现筋针在治疗腰背肌筋 膜炎方面,具有一定的即刻镇痛效果,而且并发症少,患者满意度较高。胡晓妹等闾, 将60例肌筋膜疼痛综合征患者分为治疗组与对照组,治疗组使用筋针治疗,对照组 使用激光疗法,治疗后治疗组的总有效率为90%,对照组的总有效率为73.33%,并 认为筋针可改善局部的微循环,松解皮肤与脂肪之间的压力从而达到了良好的治疗效 果。田雅云等⑼报道针刺人中穴联合筋针疗法治疗急性腰扭伤的案例中,在治疗期间 将筋针留于腰部患处,并配合腰部适当运动,治疗后患者腰部疼痛明显减轻并可俯仰 转身等。张荣贤等"报道筋针配合毫火针治疗顽固性背肌痉挛的案例,发现患者在斜 方肌、背阔肌、肩胛提肌等背部肌群处有明显的僵硬紧张感,皮下可触及数个结节, 用筋针针刺结节附近后疼痛感立刻缓解,痉挛症状并无明显缓解,但随后几天行同样 治疗后症状消除。万钟等川,将120例颈肩综合征患者分为治疗组和对照组,每组 60例。治疗组采用筋针联合整脊疗法,对照组采用普通针刺治疗。治疗13天后,治 疗组总有效率为95.0%,对照组总有效率为81.7%,两组疗效比较具有统计学意义(户 <0.05),并认为筋针联合整脊疗法治疗颈肩综合征疗效显著,且在即刻镇痛方面作 用明显,但持续镇痛效果并不显著。邓海贵等“气使用筋针平刺来治疗腰椎间盘突出 症患者,将60例患者分为筋针组与常规针刺组,每组各30例患者,筋针组在治疗中 配合腰部的屈伸活动,经2个疗程治疗后,筋针组总有效率为93.33%,常规针刺组 为83.33%,两组对比具有统计学意义(PV0.05),邓海贵等认为筋针对棘上韧带、 棘间韧带有直接作用,在一定程度上可以恢复脊柱的力学平衡;另外,平刺治疗可改 善病灶周围的微循环,增加局部血流量,侧面加大了相应节段神经根的营养供应,促 进腰部组织间隙水肿的吸收、病变的髓核收缩,从而解除硬膜囊和神经根的压迫,进 而减轻临床症状。

2.3筋针治疗脏腑疾病的临床应用

刘农虞⑫认为筋针在经筋理论指导下不仅可以治疗软组织损伤类疾病,还可以对 头面五官九窍、内在脏腑等有一定的治疗作用。足部经筋循于盆腔,一旦感受外邪或 劳损会出现“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用”,即会导致盆 腔移位、二便失调、不孕不育等,筋针可舒筋散结,通过疏导经筋的方式来恢复脏器 的位置,从而为筋针治疗脏腑疾病提供了思路。声音嘶哑在《内经》中多称为“喑”, 病位在喉,病脏在肺常涉及肝肾等相关脏腑,刘农虞m在治疗“喑病”时在颈部寻得 筋结点,并使用筋针治疗,疗效显著,《灵枢》:“颊筋有寒,则急引颊移口;有热, 则筋弛纵缓不胜收,故僻”,刘农虞认为耳周感受寒热则经筋急纵,牵扯耳道会导致 耳聋、耳鸣;喉咙周围感受外邪,会导致喑哑等,并提出使用筋针来复原声道的思想。 2.4筋针治疗的其他临床应用

陈梅等'⑸使用筋针配合循经点刺治疗中风后痉挛性偏瘫,将61例病人分为试验 组(针配合循经点刺,31例)和对照组(传统针刺,30例),对比观察两组患者治 疗前后肌张力及神经功能缺损改善情况,经3个月的治疗后发现试验组明显优于对照 组,使用筋针配合循经点刺治疗中风后痉挛性偏瘫效果确切,可有效降低肌张力,改 善神经功能缺损,《素问•长刺篇》曰:“病在筋,筋挛节同,不可以行,名曰筋痹”, 陈梅等认为痉挛主要为筋性疾病,痉挛性的偏瘫应该以“平衡阴阳,疏通经络”为治 疗法则,并以此确立了筋针治疗痉挛的疗法。沈艳萍等“气使用筋针针刺扳机点下本 体感觉反射疗法来治疗颈性眩晕患者,在治疗期间使用筋针进行皮下进针至皮下浅筋 膜处,并嘱患者依照平日引起疼痛的姿势开始活动,在留针的30分钟里持续活动, 治疗后筋针组的疗效明显优于传统针剌组。

3小结

筋针疗法是刘农虞教授近些年研创的新型针刺疗法,其理论主要来源于《灵枢•经 筋》,意在浅刺皮下激发卫气。目前有关筋针的治疗主要应用于皮肉筋骨脉,以软组 织损伤为多,也可见有关经筋治疗相关的脏腑病症的报道。但从目前来看筋针的应用 尚处在初期阶段,在临床资料方面还缺少着大量病例来支撑,但随着对筋针研究的深 入、相关理论及作用机制的不断完善,相信在未来对于筋针在临床方面的运用应存在 着巨大前景。

参考文献

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  • 田雅云,冯楠楠,杨佳曼.针刺人中穴联合筋针疗法治疗急性腰扭伤1例[J].中国民间疗 法,2020, 28(01):84.
  • 张荣贤,熊嘉玮,李玉堂筋针配合毫火针治疗顽固性背肌痉挛验案1则[J].中国民间疗 法,2019,27(24):92-93.
  • 万钟,黄平.筋针联合整脊疗法治疗颈肩综合征的临床观察[J].光明中 医,2017,32(22):3296-3298.
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医,2019,34(14):2193-2196,

  • 刘农虞.经筋理论指导诊治盆腔疾病的新思路[J].中国针灸,2015, 35(S1):72-74.
  • 刘农虞.筋针治喑病案感悟[J].中国针灸,2015, 35(S1) :91-92.
  • 陈梅,刘龙彪,刘沛沛,沈斌,姜文萍.筋针配合循经点刺治疗中风后痉挛性偏瘫临床疗效观察
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  • 沈艳萍,孙惠霞,徐澄,吴亚铭.筋针针刺扳机点下本体感觉反射疗法对颈性眩晕患者的治疗 作用探讨[J].中外医疗,2020, 39(01) : 165-167+198.

第三部分附录

附录1

病例观察表

患者姓名: 

家庭地址: 

联系电话: 

试验单位名称:  第三附属医院 

一、病情资料采集

患者姓名: 性别:男口女口 年龄: 罗
身高: cm 体重: kg 晕针史:有口 无口
患肩:左口右口 发病时间: 就诊时间:
病情概况:
诊断:

 

二、临床研究筛选

研究筛选
根据病史和体格检查,确认以下内容
(1)符合诊断及纳入标准:
(2)不符合排除标准;
(3)患者知情同意、自愿参加;
(4)签署知情同意书。

己完成的观察项目在相应的“口”处打“寸',如有一项为“否”,则不能进入 本次研究。

三、临床治疗观察

项目 治疗前 治疗1天 治疗7天 治疗14天 治疗21天
性别对比 -
年龄对比
伤侧对比 -
VAS评分
Constant-Murley

评分

己完成的观察项目在相应的“口”处打“寸'

 

四、试验完成情况

该患者本次研究期间是否发生不良反应? 口是 □否

该患者是否完成本次临床试验? 口是 □否

如否,请填写以下中止试验原因

患者中止试验日期: 年 月 日

中止试验原因:

 

附录2

受试者知情同意书

我己被告知:

  1. 本次研究为一项临床试验研究。在整个治疗期间,可能会涉及一些需要打分评 分的环节,医生将主动与您详细交代,并请您配合。
  2. 治疗期间可能会出现的不良反应:针刺过程中头晕、心慌、胸闷、四肢无力或 是针刺部位感染、皮疹等,如出现上述不良反应,将立即终止临床试验。
  3. 参加本研究按本人自愿原则,中途可以随时退出试验,我们将严格为每一位参 加本试验的患者保密。
  4. 治疗期间须遵守以下规定:按时接受试验期间的治疗,按时进行评分;治疗期 间不能使用其他治疗方式代替本治疗,如有治疗变动应及时与医生沟通;治疗期间如 有出现不良反应,应及时向医生告知。

我已经了解本次临床研究的可能获得临床风险,本人自愿参加这项临床试验,并 遵守本研究的治疗方案,配合医生的指导,在治疗期间我有随时退出该项试验的权力, 但在无特殊情况下,我将尽可能完整的接受本次临床试验研究。

患者签名:

医生签名:

日期:

 

附录3

Constant-Murley 评分

姓名: 性别: 年龄:

项目评分 分值
疼痛(15分)
15
轻度 10
中度 5
重度 0
日常生活活动(20分)
生活水平(10分)
工作限制
无限制 4
中度受限 2
重度受限 0
娱乐限制
无限制 4
中度受限 2
重度受限 0
睡眠影响
无影响 2
偶尔影响 1
经常影响 0
无痛活动到达位i ft (10 分)
上抬到腰际 2
上抬到剑突 4
上抬到颈部 6
上抬到头顶 8
举过头顶部 10
主动活动范围(40分)
前屈(10分)
0-30 度 0
31-60 度 2
61-90 度 4
91-120 度 6
121-150 度 8
151-180 度 10

 

项目评分 分值
外展(10分)
0-30 度 0
31-60 度 2
61-90 度 4
91-120 度 6
121-150 度 8
151-180 度 10
外旋(10分)
手放于头后肘可向前 2
手放于头后肘可向后 4
手放于头顶肘可向前 6
手放于头顶肘可向后 8
手可完全举过头顶 10
内旋(10分)
手背可达大腿外侧 0
手背可达臀部 2
手背可达徵骨 4
手背可达腰部(L3) 6
手背可达T12椎体水平 8
手背可达肩胛下角 10
肌力评分(外展肌力,25分)
0级 0
1级 5
2级 10
3级 15
4级 20
5级 25
患肩: 左口 右口
总评分(100分)
备注:
医师:

 

附录4

VAS疼痛评分标准

 

视觉模拟量表(VAS):

长10cm,定某一点得,1-10中的某一分

无痛+ + + + + + + + + + +极痛

0 123456789 10

0分,无痛,无任何疼痛感觉;

1-3分,轻度疼痛,能忍受,不影响睡眠,基本不影响工作、生活;

4-6分,中度疼痛,适当影响睡眠,有时需要服用止痛药,有时影响工作、生活;

7T0分,重度疼痛,疼痛剧烈,严重影响睡眠或不能入睡,严重影响工作、生活。 得分:

附录5

研究技术路线图

发表文章

  • 刘霄斌.股骨颈骨折的研究进展[J].医学食疗与健康,2020, 18(05):202-203.
  • 刘霄斌.肱骨近端骨折的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2020, 20(37) :24-25.

致谢

转眼间三年的研究生生涯即将结束,自己也将暂时告别学生阶段,对未来有着迷 茫却也充满了期待。借此机会想对在这三年中对自己有过帮助、鼓励的人衷心的说一 声谢谢!

首先要感谢的就是我的师傅杨景帆老师,以及骨科科室的每一位老师,是你们从 最初教我如何写病例、如何进行查体,到后来让我独立处理病人、管理病人,到最后 在手术台上对我手把手的进行指导,无论是在生活中还是在学业上都给予我莫大的帮 助。

其次要感谢骨科师门中的师兄弟们,你们是我的师长、是朋友、但更是兄弟,你 们带给了我家的温暖,让我在远离他乡的求学道路上不再那么孤单。

最后要感谢这三年里为我提供帮助的朋友、室友以及亲人们,尤其是父母、家人 对我无私的奉献和鼓励,谢谢你们!

在未来还有很远的路要走还有很多坎要过,还有很多美好的风景要去领略,祝福 我,也祝福我身边每一个人,愿以梦为马,不负韶华,未来可期!

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