筋针治瘖病案感悟

摘要：瘖，现称声音嘶哑，是针灸临床较常见的病症之一，针灸治疗具有一定的优势，但临证辨证追随内科辨证思路，针药作用途径不同，故难以全面指导针灸诊治。研读《灵枢》有关章节结合临证观察，感悟瘖病与经脉、脏腑有关外，还与经筋相关，由此提出了筋性瘖病的概念，瘖病根据病位可分为脏性瘖病、脉性瘖病与筋性瘖病三类。筋针疗法对筋性瘖病具有操作简单，经济安全、取效快捷等优势，值得研究。

关键词：筋针，经筋，瘖病，声音嘶哑

患者，男， 80岁。2014年11月10日初诊。

声音嘶哑月余。患者2014年5月出现咳嗽，久咳不愈，8月初经检查诊断为右肺腺癌, 8月6日接受化疗,8月13日检查体内肿瘤指数125:21.7; PET-CT提示：肿瘤较前有部分病灶活跃缓解。8月16日增加另一种生物治疗药(ERBTUX)。9月28日因下肢无力中度水肿，皮肤红且压痛，诊断为皮下炎而入院, 留院期间给予注射抗生素、消炎药等治疗，8天后下肢肿消好转,但入院治疗第3日突声音嘶哑伴有咽喉疼痛,西医内窥镜检查：声带闭合不全,建议食用凝固粉避免进食流质食物。其后疼痛逐渐消失，但声音嘶哑依旧，接受言语治疗。10月MRI检查提示：左颅内10.6cm占位病灶，并发现骨转移。西医诊治期间接受中药调理，现因声带闭合不全，饮服中药困难，暂停中药,转介针灸治疗声音嘶哑。

刻下:声音嘶哑,咽喉无不适，颈项僵硬，神可,乏力,消瘦, 面色灰暗,皮疹较多,咳嗽痰白,口干,口鼻干,少许鼻衄,纳可,寐安, 腰膝软, 大便秘结,夜尿多2~3次。脉沉无力，舌暗红,苔少。

有高血压、心脏病史，口服降压药和治疗心律失常药,降血脂药,止痛药,通便药等。20岁有脊柱炎症,04年前列腺癌手术治疗.2009年颅内出血手术治疗.否认烟酒史.

诊断:肺癌IV期；声音嘶哑，气阴两虚型。

治法:补气养阴，通经开音。

取穴：廉泉、夹廉泉、通里、照海、足三里。行平补平泻法，留针20分钟。

12/11/2014复诊：声音嘶哑如前, 颈项僵痛,。上方加列缺、太溪穴治疗。

14/11/2014再诊：声音嘶哑依旧，近日颈项僵痛加重，且牵引双肩,自贴止痛膏治疗。颈项部寻及筋穴，改用筋针治疗。

19/11/2014四诊：颈项僵痛牵引双肩减轻，发声较前有劲。

21/11/2014五诊：颈项僵痛、声音嘶哑如前。局部调整筋穴治疗。

3/12/2014六诊：发声较前轻松,颈项僵痛牵引双肩减轻,下肢皮色暗而微肿。

8/12/2014七诊：颈项僵痛减轻,声音嘶哑明显改善,发声增强。

10/12/2014:八诊：发声明显增强,颈项僵痛明显好转。

12/12/2014九诊：颈项僵痛基本消失,声音嘶哑明显改善,发声轻松，语音增强。

7/1/2015十诊: 因本人休假停诊近月。颈项僵痛消失，发声恢复正常，可普通饮食,。近期MRI检查发现脑部增加2处肿瘤约0.04cm,并有骨转移、肝等腹腔转移。今要求治疗下肢水肿、乏力等。

病例感悟：

声音嘶哑又称声嘶，是喉部（特别是声带）病变的主要症状，多由喉部病变所致，也可因全身性疾病所引起。声嘶的程度因病变的轻重而异，轻者仅见音调变低、变粗，重者发声嘶哑甚至只能发出耳语声或失音。人能发出正常的声音，必须具备喉内诸肌必须相互配合，自动调节肌肉的张力；声带边缘必须整齐、光滑、扁平并具有良好的弹性；双侧声带必须向中线紧密靠拢、闭合。如声带息肉、声带小结；喉肿瘤；急慢性咽喉炎及外伤等，因炎症水肿、肿瘤、瘫痪等所致声带的形状、弹性、紧张度出现异常，导致声带振动不对称、不均匀，而产生声音嘶哑。

声音嘶哑在《内经》中称为“瘖”，或“无音”。病位在喉，病脏为肺，涉及肝肾与相关经络。有风寒外感，肺气失宣，会厌开合不利，音不能发，或寒邪化热或感受风热，热伤肺气，清肃失职而发声嘶哑；或忧郁愤怒，气机逆乱，肝气上逆，上冲于喉；或肺肾阴亏，虚火上炎，声门失滋；或用声过度，耗气伤津，劳伤声门；或刺伤声道经脉，皆能导致声音嘶哑。临证常见风寒犯肺、风热闭肺、气逆郁闭、络脉损伤、肺肾阴虚等证型。风寒犯肺：卒然声音嘶哑，伴有形寒怕冷，发热头痛，鼻塞流涕，或咳嗽痰白清稀，苔白脉浮等；风热闭肺：声音嘶哑，伴有发热头昏，咽喉肿痛，或喉痒咳嗽，咯痰黄稠，口干而渴，舌红苔黄，脉浮数等；气逆郁闭：情绪抑郁而怒，继则声哑不出，伴有胸闷叹息，心烦易怒，气逆上冲，夜寐不宁，或咽部有异物感，苔薄白脉细弱等；络脉损伤：有颈部手术史或外伤史，声音嘶哑或失音，甚则伴有吞咽困难，咽喉感觉迟钝；肺肾阴虚：声音嘶哑，或语声低沉，无力不能接续，伴有久咳不愈，潮热盗汗、形体消瘦，口干舌燥。舌红少苔，脉细数等。

治则：利喉开音。

处方：主穴：天突、天鼎（天突、天鼎是历代治疗暴瘖声嘶要穴，因天突为阴维、任脉之会，配合天鼎具有利咽开音之功。）

配穴：风寒型：风池、风门、列缺；风热型：尺泽、少商、曲池、合谷、内庭；气逆型：太冲、侠溪、内关；络伤型：扶突、太溪、合谷；肺肾阴虚型：肺俞、肾俞、太溪、膏肓。咳嗽剧烈者，加肺俞；咽喉肿痛者加鱼际；睡眠不安者加神门；饮食不香者加足三里；盗汗者加阴郗；咽喉不适者加廉泉[1]。

本病例患者久咳后发现肺癌，接受化疗、放疗后，气阴大伤，声道失滋而声音嘶哑，诊断为肺肾阴虚，选用廉泉、夹廉泉、通里、照海、足三里。行平补平泻法，留针20分钟。复诊时，因声音嘶哑未改善而再加列缺、太溪穴治疗。再诊时，声音嘶哑依旧，发现患者颈肩部自贴止痛膏，方才对颈项僵痛牵引双肩之症引起重视，并在颈项部寻扪触及筋结痛点，而改用筋针治疗见效。

此证由于肺癌接受化疗放疗等，耗伤气阴，肺肾两虚，肾水下注而下肢水肿，肺虚复感外邪、肺门失宣而声音嘶哑、咽喉肿痛，虽经抗生素等治疗，肺热得清，但邪阻筋肉未除，筋挛牵扯声道，故闭合不全。此乃肺肾阴虚为本，邪阻筋挛为标，当急则治其标，缓则治其本。

诊治本病例后有所感悟。声音嘶哑之病，其病位在喉，病脏在肺，与肾等脏器及相关经脉有关外，是否还需考虑存在经筋病变呢？

《灵枢·经筋》记载，循布颈部（咽喉）的经筋主要有手足三阳与足少阴经筋。如足太阳之筋……上挟脊上项；其支者，别入结于舌本；其直者，结于枕骨……上出缺盆，上结于完骨；其支者，出缺盆，邪上出于頄；足少阳之筋……直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后；足阳明之筋……至缺盆而结，上颈，上挟口，合于頄；足少阴之筋……循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合；手太阳之筋……上绕肩胛，循颈出走太阳之前，结于耳后完骨；手少阳之筋……上肩走颈；手阳明之筋……其支者，绕肩胛，挟脊；直者，从肩髃上颈。一旦筋病则可出现颈部病变，如足太阳之筋病……脊反折，项筋急，肩不举，腋支，缺盆中纽痛，不可左右摇；足少阳之筋病……季胁痛，上引缺盆膺乳颈；足少阴之筋病……在外者不能俯，在内者不能仰；手太阳之筋病……绕肩胛引颈而痛；手少阳之筋病：当所过者即支转筋，舌卷；手阳明之筋病：当所过者支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视等等。并提出了经筋病变由此导致头面五官病的病变机理，《灵枢·经筋》足阳明之筋病，“颊筋有寒，则急引颊移口；有热则筋弛纵缓，不胜收，故僻”。由此推断，耳周感受寒热则经筋急纵，牵扯耳道则鸣聋[2]；喉周感受寒热则经筋急纵，牵扯声道则喑哑等等；

联系本病例，乃邪侵颈部经筋，邪郁卫气，经筋失柔而急痛，牵扯声道而致声音嘶哑。故临证辨证时，声音嘶哑，根据其病位可分为脏性（肺肾）瘖病、脉性瘖病与筋性瘖病三类。筋性瘖病乃邪侵卫郁，筋肉挛急，牵扯声道所致；脉性瘖病乃邪阻脉络，津血能以上润声门所致；脏性瘖病，乃肺肾气阴两虚，声门无力开合所致。筋性瘖病当筋针[3-4]舒筋，复原声道；脉性瘖病当针灸导气，祛邪通脉；脏性瘖病当得气明辨虚实，随证施行补泻。

参考文献：

[1] 邱茂良.中国针灸治疗学[M].江苏科学技术出版社，南京1998：570-575

[2] 刘农虞.筋针治疗筋性耳病临床体会[J].香港中医杂志.2015，10（1）：62-64

[3] 刘农虞、任天培、向宇等。筋针对112例软组织损伤即刻镇痛效果的临床观察[J].香港中医杂志.2014，9（4）：65-67

[4]刘农虞，任天培、向宇等.筋针治疗软组织损伤即刻镇痛效果的临床观察[J].中国针灸, 2015,35(9)：